DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN DOKTER

Nama Lengkap : ..................................................

NIP : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................
Pendidikan Formal : ..................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan medis dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah
ini dengan bagian dari Kewenangan dokter berdasarkan status
kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri

Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Nilai 2 : Memerlukan
Supervisi Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...........................2018

..............................................
NIP........................................

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

PERMOHONAN KREDENSIAL
A. Data Pribadi

Nama Lengkap :.................................................................

Tempat / Tanggal Lahir :............................../........................................

Jenis Kelamin :.......................................................................
Kebangsaan :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Kode Pos :.......................................................................
No Telephon / HP :.......................................................................
Email :.......................................................................

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan terendah)

Pendidikan Tahun Lulus NamaInstitusiPendidikan

 
 
 

     

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

NamaInstansi Mulai Sampai Posisi
(Bln/Tahun) (Bln/Tahun)
 
       
       
       
D. Bukti Pendukung
 KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
ADA TIDAK
STR  
SIP  
Ijazah  
Surat Keterangan berbadan Sehat    
Curriculum Vitae    
SertifikatPelatihan 3 tahun terakhir  
     
     
     
     

Buku Kegiatan Harian

Rincian Kewenangan Klinis  
     
     
     

Rekomendasi :
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

Catatan :

Silungkang,.........................2018
Tim kredensial

(.........................................)
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN DOKTER

Nama Lengkap : .....................................................
NIP : .....................................................
Unit Kerja : ....................................................
Pendidikan Formal : ......................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan medis dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah
ini dengan bagian dari Kewenangan dokter berdasarkan status
kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri
Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...................2018

(............................................)
 DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

KEWENANGAN DOKTER
Dokter :
Lulusan :
Tahun Kelulusan :
No Rincin Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui
Kewenangan Kemampuan
Klinis Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 Infeksi saluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asma ringan

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharyngitis

11 Rhinitis

12 Tonsillitis

13 Food alergi

14 Acut bronchitis

15 Malaria

16 Dysentri bacilli

17 Cholers

18 Pertussis

19 Influenza
 20 Morbili

21 Mumpa

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenal gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnose klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, membuat terapi
pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampumendiagnosisi klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

No Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan Klinis Keterampilan Keterampilan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitsi Jantung-
Paru
2 Penanganan seak napas
ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3 Penanganan awal
kegawatdaruratan pada
jantung.
4 Penanganan pasien dengan syok.
5 Menjahit luka ringan samai
sedang.
6 Pemasangan tampon hidung
bagian anterior.
7 Prtus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina.
8 Penanganan awal luka bakar.
9 Penanganan kejang.
10Penanganan keracunan dan
gigitan binatang.
11Penanganan awal fraktur
terbuka dan fraktur tertutup.

KETERANGAN KETERAMPILA KLIINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengatahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini.
Tingkat keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise.
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Mengetahui Mengajukan,

..................................... .............................
Tim Kredensial Dokter