UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

RESUME DAN BIODATA PELAJAR

NAMA

NO. PENDAFTARAN NO. K/P

Lekatkan gambar
PROGRAM KELAS berukuran passport
yang bewarna dan
BANGSA AGAMA terbaharu di sini

JANTINA NO TEL (HP)

ALAMAT SEMASA
PELAJAR

POSKOD BANDAR

NEGERI

NAMA IBU / BAPA /

PENJAGA
ALAMAT IBU / BAPA
/ PENJAGA

POSKOD BANDAR

NEGERI

NO TEL (RUMAH) NO TEL (HP)

PENGETAHUAN SEDIA ADA

PENGETAHUAN/PENGALAMAN YANG DIPERLUKAN

PENGALAMAN KERJA

SAYA AKUI BAHAWA SEMUA KETERANGAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN BETUL.

TANDATANGAN PELAJAR: TARIKH:

PENTING: Pelajar dikehendaki mengemukakan resume ini bersama dengan keputusan peperiksaan dan sijil – sijil yang berkenaan.
 UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI
POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

AKUJANJI PELAJAR LATIHAN INDUSTRI

Sesungguhnya, saya pelajar Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah BERJANJI akan mematuhi semua
undang- undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-
pelajar Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah dan segala bentuk peraturan serta arahan pihak Organisasi
sepanjang saya menjalani latihan.

Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya akan mematuhi segala peraturan-peraturan seperti yang
dinyatakan di bawah:-
i. Mendaftar kursus Latihan Industri dalam masa yang telah ditetapkan.
ii. Menghadiri Taklimat Kursus Latihan Industri pada tarikh dan masa yang ditetapkan.
iii. Memohon hanya satu tempat latihan sahaja.
iv. Menghantar borang-borang yang berkaitan pada masa yang ditetapkan.
v. Melapor diri di Organisasi pada tarikh dan masa yang ditetapkan.
vi. Menghantar Kad Pengesahan Lapor Diri Dan Maklumat Semasa Latihan serta pelan lokasi
Organisasi pada masa yang ditetapkan
vii. Tidak menukar tempat latihan tanpa kebenaran Unit Perhubungan & Latihan Industri.
viii. Menulis Jurnal Refleksi setiap hari.
ix. Tidak melakukan kesalahan atau melanggar peraturan Organisasi
x. Tidak menamatkan latihan sebelum tarikh yang ditetapkan.
xi. Mendaftar semula di Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah untuk pengesahan tamat latihan pada
tarikh dan masa yang ditetapkan.
xii. Menghantar Laporan Akhir Latihan Industri, Jurnal Refleksi, penilaian prestasi & surat
pengesahan tamat latihan pada tarikh yang ditetapkan; dan
xiii. Menghadiri temuduga pada tarikh yang ditetapkan

Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi peraturan-peraturan yang tersebut,
maka tindakan yang sewajarnya (Akta Institusi-Institusi Pelajaran 1976) boleh dikenakan terhadap saya.

Ditandatangani oleh pelajar : Di hadapan saksi* :

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Saksi)

(Nama Pelajar) (Nama Saksi)

No Pend. : No K/P :
No K/P : Tarikh :
Tarikh : :
Cop Rasmi
Saksi:

*Nota Penting:
1) Saksi hendaklah dari kalangan Penyelaras Latihan Industri Jabatan (PLIJ)
2) Tandatangan dan tarikh perlu diisi pada hari dan waktu yang sama
 UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI
POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

PERAKUAN PELEPASAN TANGGUNGJAWAB

(PELAJAR)
(diisi dalam 2 salinan)

BAHAWASANYA, saya, ..….………..…………………………………………………………………………….

(No.K/P………………………………......……) pelajar POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,
yang telah ditawarkan mengikuti KURSUS LATIHAN INDUSTRI (DUT60019/DUT600610) di
…………………………………………………………………... mulai 01/04/2024 sehingga 16/08/2024,

DENGAN INI, saya mengaku bahawa saya pada setiap masa akan MEMATUHI segala peraturan-
peraturan dan akan mengikut segala arahan yang diberi kepada saya semasa mengikuti program
tersebut. Jika sekiranya di dalam mengikuti program tersebut ataupun segala kegiatan berkaitan dengan
program tersebut, saya mengalami apa-apa kecederaan atau hilang upaya atau mati atau kerosakan
harta samada disebabkan oleh kecuaian saya sendiri atau tidak, saya akan melepaskan tanggungjawab
pihak POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, JABATAN PENDIDIKAN POLITEKNIK DAN
KOLEJ KOMUNITI dan KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI MALAYSIA, daripada semua tindakan
undang-undang, perbicaraan, tuntutan dan segala tindakan seumpamanya yang timbul berkaitan dengan
program tersebut.

______________________________________
(Tandatangan Pelajar)
______________________________________
(Nama Pelajar)

No. K/P : ______________________________

Tarikh : ______________________________

Di hadapan saksi*:

(Tandatangan Saksi)

(Nama Saksi)

No K/P :
Tarikh :

Cop Rasmi
Saksi :

*Nota Penting:
1) Saksi hendaklah dari kalangan Penasihat Akademik / Pegawai Profesional
2) Tandatangan dan tarikh perlu diisi pada hari dan waktu yang sama
 UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI
POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

PERAKUAN PELEPASAN TANGGUNGJAWAB

(IBU-BAPA/PENJAGA)
(diisi dalam 2 salinan)

BAHAWASANYA, saya, ….………..……………………………………………………………………………

(No.K/P………………………………......………………………………………..) ibu-bapa/penjaga kepada
pelajar…………………………………………………………………………………………………………………
(No. K/P ………………………………………………………………………….….) yang telah ditawarkan
untuk mengikuti program KURSUS LATIHAN INDUSTRI (DUT60019/DUT600610) di
…………………………………………………………………... mulai 01/04/2024 sehingga 16/08/2024,

DENGAN INI, bagi pihak diri saya, atau wakil saya yang sah di sisi undang-undang, jika sekiranya di
dalam mengikuti program tersebut ataupun segala kegiatan berkaitan dengan program tersebut,
anak/jagaan saya mengalami apa-apa kecederaan atau hilang upaya atau mati atau kerosakan harta
sama ada disebabkan oleh kecuaian anak/jagaan saya sendiri atau tidak, saya akan melepaskan
tanggungjawab pihak POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, JABATAN PENDIDIKAN
POLITEKNIK DAN KOLEJ KOMUNITI dan KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI MALAYSIA daripada
semua tindakan undang-undang, perbicaraan, tuntutan dan segala tindakan seumpamanya yang timbul
berkaitan dengan program tersebut.

______________________________________
(Tandatangan Ibu-bapa/Penjaga)
______________________________________
(Nama Ibu-bapa/Penjaga)

No. K/P : ______________________________

Tarikh : ______________________________

Di hadapan saksi*:

(Tandatangan Saksi)

(Nama Saksi)

No K/P :
Tarikh :

Cop Rasmi
Saksi :

*Nota Penting:
1) Saksi hendaklah dari kalangan Penasihat Akademik / Pegawai Profesional
2) Tandatangan dan tarikh perlu diisi pada hari dan waktu yang sama
 UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI
POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

SENARAI SEMAK DOKUMEN LATIHAN INDUSTRI

Nama Pelajar :

No. Pendaftaran :

Jabatan :

Program : Sesi : II : 2023/2024

Kelas : No Telefon (HP) :

SEBELUM MENJALANI LATIHAN INDUSTRI

1. Borang Biodata & Resume Pelajar

2. Borang Aku Janji Pelajar 2 minggu selepas Taklimat 1

3. Borang Akuan Lepas Tanggung

4. Borang Jawapan (Lengkap daripada Organisasi) 2 minggu sebelum cuti semester

SEMASA MENJALANI LATIHAN INDUSTRI

1. Kad Lapor Diri Pelajar 2 minggu selepas Lapor Diri

2. Borang Evaluation by Institution Semasa Pemantauan

(Appendix 2 – DUT60019)
3. Borang Visiting Lecturer Evaluation Semasa Pemantauan
(Appendix E2 – DUT600610)

SELEPAS MENJALANI LATIHAN INDUSTRI

1. Surat Pengesahan Tamat Latihan Industri Semasa Daftar Balik LI

2. Borang Evaluation by Industry

(Appendix 1 – DUT60019) 2 minggu sebelum Daftar Balik LI @

3. Borang Industrial Evaluation

(Appendix E1 – DUT600610)
4. Borang Institution Evaluation Semasa Daftar Balik LI
(Appendix E3 – DUT600610)

Untuk kegunaan Unit Perhubungan & Latihan Industri :

Disemak oleh :

( PLIJ : ) Tarikh :