FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) TIPE A

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

NIK : …………………………………………………………
Nama lengkap : …………………………………………………………
Tempat/tgl. lahir : …………………………………………………………
Jenis kelamin: Pria / Wanita *)
Status : Menikah / Tidak Menikah *)
Kebangsaan : ……………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………..
……………………………………………………
Kode pos : ……………………………………………………
Telpon rumah/HP : ……………………………………………………
Alamat kantor : ……………………………………………………
……………………………………………………
Telpon kantor : ……………………………………………………
Alamat e-mail : ……………………………………………………
(Melampirkan kartu pendaftaran PMB Poltekkes Kemenkes Jakarta II)
*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal Perguruan Tinggi

dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai).

Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………

Jurusan/Program Studi : ………………………………………………
Akreditasi Prodi saat lulus : ………………………………………………
Strata : ………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………

Bagian 2 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

Terlampir pada Daftar Riwayat Hidup

Pernyataan Calon Peserta

 Saya telah membaca dan mengisi Formulir Pendaftaran untuk mengikuti proses RPL
sebagai Calon Peserta di Program Studi ……………………. pada Poltekkes
Kemenkes Jakarta II dengan benar dan dengan ini saya menyatakan:
i. Semua informasi yang dituliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
ii. Memberikan ijin kepada pihak Tim RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran infromasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
instansi tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja.
iii. Bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses
asesmen dan rekognisi.
iv. Bersedia mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan waktu yang
ditetapkan dan akan melunasi biaya asesmen sebelum melakukan asesmen.

Tempat/Tanggal :

Tanda tangan Calon Peserta

(………………………………………….)