Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

Tanggal Masuk : ____________________ Jam Masuk :


__________________

Ruang / kelas : ____________________ No. Kamar :


__________________

Tgl. Pengkajian : ____________________ Jam :


__________________

I. IDENTITAS

Nama Pasien : ____________________ Nama Suami :


__________________

Umur : ____________________ Umur :


__________________

Suku/Bangsa : ____________________ Suku/Bangsa :


__________________

Agama : ____________________ Agama :


__________________

Pendidikan : ____________________ Pendidikan :


__________________

Pekerjaan : ____________________ Pekerjaan :


__________________

Alamat / Telp : ____________________ Alamat / Telp :


__________________

___________________________________ ___________________________________

Status Perkawinan : ________________ Lama perkawinan : _____________ tahun


Kawin : __________ kali

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Keluhan utama (saat masuk RS) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

B. Riwayat Menstruasi :

- HPHT : _____________________________________________________

- Taksiran persalinan : _________________________________________

C. Riwayat persalinan sekarang :

- Tanggal persalinan : ____________ jam _________________

- Tipe persalinan : spontan / bantuan :


__________________

- Lama persalinan : Kala I : ___________________ jam

Kala II : _______ jam _______ menit

Kala III : ____________ menit __________

Jumlah : __________ jam ________ menit

- Jumlah perdarahan : ______________________________________ ml

- Jenis kelamin bayi : _____ BB ___________ kg, PB __________ cm

- APGAR Score : Menit I __________ Menit V


____________
D. Riwayat obstetri : P ____ A _____ H _______

Ana Kehamilan Persalinan Komplikas Anak


k i

Ke Nifas

Umur Penyuli Jenis Penolon Penyuli Jenis B P Keadaan


t g t B B &
Kehamila
n Umur

Sekaran
g

Anda mungkin juga menyukai