POSYANDU : _____________________

DESA : _____________________
PUSKESMAS : _____________________
KECAMATAN : _____________________

SASARAN BAYI : _____________________

BADUTA : _____________________

Tanggal Imunisasi
Tanggal B A Y I B A DU T A
NO Nama Anak NIK Anak Nama orang Tua NIK Ibu Alamat lengkap Nomor HP
Lahir DPT/ DPT/ DPT/ DPT/ BADUTA
HB BCG OPV 1 HB/Hib 1 OPV 2 PCV 1 HB/Hib 2 OPV 3 PCV 2 HB/Hib 3 OPV 4 IPV MR IDL PCV 3 HB/Hib MR LENGKAP
 PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA : DELI SERDANG

PUSKESMAS : PAGAR MERBAU
SEKOLAH : SDN 105359 SUMBERJO
TAHUN : 12/11/2022

Ta
NO Nama Anak NIK Anak Nama orang Tua Tanggal Lahir Alamat lengkap Campak Rubela
(Kelas 1)

1 Al Azhar 1207281212140001 Joko siswanto/Julia Fadilah 12/12/2014 Dusun Sri Mulya B

2 Almaira 1207316509140001 Priyadi/Yulia Putri 25-09-2014 Dusun Rahayu B

3 Aurel Claudya Sitorus 3201076709140006 Daniel Saut Pardomuan Sitorus 27-09-2014 Dusun Bandar

4 Ega Suri Anjani 1207316212150002 Suhendra/Afriani 22-12-2014 Dusun Sumberejo

5 Gabriel Darren Situmorang 3171052404160003 Panca Parulian/Morina Sihombin24-04-2016 Pagar Jati

6 Mumtazah Qolbi Raharjo 1207316908150001 Yoyok Raharjo /Endang Fitriani 29-08-2015 Dusun Sumberejo

7 Nijam Alfio 1207312306150001 Budi Arisal/ Siska Sari 23-06-2015 Dusun Sumber Tani

8 Riko Aprilio Simanjuntak 1207312604150001 Kolden Simanjuntak 26-04-2015 Dusun lV

9 Syakilla Dea Cantika 1207316012140002 Riki Candra/ Putri Rizkia Ulfa 20-12-2014 Dusun Rahayu B

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
MUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)

Tanggal Imunisasi Imunisasi Lanjutan

DT Td Td HPV 1 HPV 1 Lengkap Anak Usia
(Kelas 1) (Kelas 2) (Kelas 5) (Kelas 5) (Kelas 6) Sekolah