© BPJSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP aie Pererens amino Se (00490005 - SIMPATI ‘No Kunjungan: 004900050822P000572 NomorRekamMeds : - Tanggal Lahir 0/07/1980 ‘Nomor Kartu Peserta (0000278882706 Umur 42 tahun 1 bulan 15 hari Nik +1208167007800001 Tanggal Pelayanan 14/09/2022 Nema = LIDAWATI Jens Pelayanan RuTP. Jenis Kelarin Perempuan ‘Aamat KP. TANJUNG JR, Nomor HP + Empty Pelayanan: 1 Pelayanan KB Pasien /Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagal salah ‘salu syarat pengaluan klaim pelayanan program JKN, Pasion / Keluarga Se? LUDAWATI No telp yang dapat dihubung! 20/09/2022 15:38:14& BPJSKesehatan Formulir Klaim Pelayanan P1 (00490005 - SIMPATI_ ‘denttas Pasion "No Kunjungan: 004900050922000572, Nomr Reka Modis Tanggal Laie suo7is980 Nomor Kartu Peserta = 0000278882706 Umur 42 tahun 1 bulan 15 asi NK '1306167007800001, TanggalPelayanan > 14/09/2022 Nora upawant nis Pelayanan Rup enis Ketan Perempuen ‘Alamat KP. TANJUNG JR. SIMPANG HILIR, Nomar HP Empty Keluhan pasion saat datang ke FKTP: ‘anarnesa— PEMERIKSAAN Fi Pemericeaan Generals Tubuh: “Tanda Va: Mata: Pam Kesadaran Compos mentis: ‘Sunu 37.006 ‘dung: antuna: Sete 119mmbg Diasie 80 mtg : Resp. Rato 20.00 dmerit Heart Rate 80.00 fopm ‘Telinga: tome: Tinggi Badan: 150m Berat Badan: $3.00 kg 2 E UngtarPent e000 em wr 2358 — ae Leer: ‘Estramitas bawah: PPemerksaan Penuniang Laboratorigm: [7] Radiologl: [7 Elektrocardiogram : [T] o iwayat Alera ee Biaanosa Primer. or 23000: Contacepive management, unspectiod Nedamentas: ‘Diagnosa Sekunder: ‘Non Medikamentosa: 0 : Bune: Tindakan Prosedure) <= Prognosa = {JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Playanan KB : Sunk Tenags Kesehatan DELWAT! Blaya yang diajukan > p16.000 ‘eterangan in saya buat sesual dengan data polayanan yang dberkan dan dapat dipertanggungiawabkan Nama Petugas Ents 2ovwa2022 15:40:02 Penanggungigwab ifm= PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SIMPATI Jl. Kumpulan —Pa.Sawah Km 7 Kode Pos 26881 SURAT BUKTI PELAYANAN Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Peserta LIDAWATI Nomor Kartu BPJS /SKTM » 0000278882706 Umur 42TH Alamat KP.TANJUNG , JOR. SIMPANG HILIR Telah mendapatkan pelayanan KB (SUNTIK ) pada tanggal 14-Sep-22 Dengan bidan desa Simpang Hilir Bidan| Pasien Hi DELWATLAMd.Keb f NIP; 19880102 201705 2 004 PROVING: SUMATERA : KABUPATEN PasaMaN WIK + 1308167007800001 aides TaLaan wan ~y ‘Aamat KP TANJUNG JR SiMPANG ecatan Siapan ALAN — | OFONG simeane rain ‘a oe a = sa Tapoaat Lani: DPdume 15507 ANG MLA eh MENGURS RUMAH TANGA ‘simeatt— TU AKSEPTOR Nama Dokter/Bidan 37 HVA WATC Nama Akseptor Tgl. Lahir/Umur Nama Suami Alamat oe = LE ctt-wH be isy mig T