Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0012134 - NUR ROFIAH

Identitas Pasien No Kunjungan: B00121341122P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/05/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002475204862 Umur : 38 tahun 5 bulan 10 hari
NIK : 3515186205840009 Tanggal Pelayanan : 01/11/2022
Nama : NUR AZIZAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TAMBAKSAWAH
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ANC TM 3

Anamnesa: G3 P2 UK
31-32 MGG

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 28.69 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.0 - Supervision of normal first pregnancy Medikamentosa:
SAMCOBION
Diagnosa Sekunder: CALCIFAR
- Non Medikamentosa:
ISTIRHAT CUKUP
NUTRISI CUKUP
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 3 (Tiga), Usia Kehamilan: 31 minggu

Tenaga Kesehatan : NUR ROFIAH

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NUR ROFIAH

24/11/2022 18:36:32