Formulir Klaim Pelayanan Primer

05041003 - KUAMANG KUNING I

Identitas Pasien No Kunjungan: 050410030222P000144

Nomor Rekam Medis :- Tanggal Lahir : 02/12/1989

Nomor Kartu Peserta
: 0001860898634 Umur : 32 tahun 2 bulan 6 hari
NIK
: 1508094212890001 Tanggal Pelayanan : 08/02/2022
Nama
: ARUM RUSLANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : JL. TABIR

:
Nomor HP :-

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: INGIN PERIKSA HAMIL

Anamnesa: KEL : TIDAK

ADA
UK31-32 MGGU
LI : TFU 30 CM
LII : PUKA/155
X/I LIII :
PRESKEP
LIV : KONVERGEN

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 16.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi : 154 cm - -
Berat Badan : 70.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Badan : 100.00 cm IMT : 29.52 - -
Lingkar Leher: Ekstremitas bawah:
Perut - -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi :-

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
TAB FE 1X1/XXX
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 31 minggu

Tenaga Kesehatan : DESWITA, AM. Keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: DESWITA, AM. Keb