Nomor : 445/ /IV.02.

9/VII/2021 Bernung,12 Juli 2021

Lampiran : Kepada Yth.
Prihal : Permohonan obat Ka. Dinas Kesehatan Kab.Pesawaran
Cq. Kabid P2PL
Di- Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kasus pasien bumil positif hepatitis,maka kami mengajukan permintaan
obat berupa :

No Nama Barang Jumlah Permintaan

1. Vaksin Hepatitis HBIg 1 (Satu)

Berikut nama pasien Bumil positif Hepatitis :

No Nama Bumil Alamat Usia Kehamilan HbsAg Reaktif

1 Retno Dwi Maharani Negeri Sakti 36 Minggu +

Demikianlah permohonan obat ini dibuat,atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Terimakasih.

Mengetahui Hormat saya,

Kepala Puskesmas Bernung Pengelola P2 Hepatitis

drg. Ida Farida, M.kes Niken Mentari Masadi,Amd.Keb

NIP. 19821118 200902 2 006 NIP. 19900428 201705 2 001
Nomor : 445/ /IV.02.9/VII/2021 Bernung,12 Juli 2021
Lampiran : Kepada Yth.
Prihal : Permohonan obat Ka. Dinas Kesehatan Kab.Pesawaran
Cq. Kabid P2PL
Di- Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kasus pasien bumil positif hepatitis,maka kami mengajukan permintaan
obat berupa :

No Nama Barang Jumlah Permintaan

1. Vaksin Hepatitis HBIg 1 (Satu)

Berikut nama pasien Bumil positif Hepatitis :

No Nama Bumil Alamat Usia Kehamilan HbsAg Reaktif

1 Tantri Pebriana Putri Negeri Sakti 36 Minggu +

Demikianlah permohonan obat ini dibuat,atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Terimakasih.

Mengetahui Hormat saya,

Kepala Puskesmas Bernung Pengelola P2 Hepatitis

drg. Ida Farida, M.kes Niken Mentari Masadi,Amd.Keb

NIP. 19821118 200902 2 006 NIP. 19900428 201705 2 001
Nomor : 445/ /IV.02.9/VII/2021 Bernung,12 Juli 2021
Lampiran : Kepada Yth.
Prihal : Permohonan obat Ka. Dinas Kesehatan Kab.Pesawaran
Cq. Kabid P2PL
Di- Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kasus pasien bumil positif hepatitis,maka kami mengajukan permintaan
obat berupa :

No Nama Barang Jumlah Permintaan

1. Vaksin Hepatitis HBIg 1 (Satu)

Berikut nama pasien Bumil positif Hepatitis :

No Nama Bumil Alamat Usia Kehamilan HbsAg Reaktif

1 Rani Sumarni Bernung 32 Minggu +

Demikianlah permohonan obat ini dibuat,atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Terimakasih.

Mengetahui Hormat saya,

Kepala Puskesmas Bernung Pengelola P2 Hepatitis

drg. Ida Farida, M.kes Niken Mentari Masadi,Amd.Keb

NIP. 19821118 200902 2 006 NIP. 19900428 201705 2 001