PAKTA INTEGRITAS VAKSINASI DOSIS KE-3

BAGI TENAGA KESEHATAN

Memperhatikan Surat Edaran Plt Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan No. HK.02.01/I/1919/2021 tentang Vaksinasi Dosis Ketiga bagi
Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan, dan Tenaga Penunjang yang bekerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
No Handphone :
Tempat Bekerja :
Profesi/Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Kesehatan yang saya sampaikan di atas adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab apabila ada data di atas yang ditemukan tidak benar atau ada
pelanggaran terhadap pakta integritas ini.

Jakarta, Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

(….……Nama lengkap…….….)