LAPORAN UJIAN

Pembimbing :
dr. Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K)

Disusun Oleh :
Hans Frewin (406182003)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 14 OKTOBER 2019 – 17 NOVEMBER 2019

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
1
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.IS

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki­laki

Tempat / Tanggal Lahir : 28 Juli 1974

Pendidikan Terakhir : SLTA

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Betawi / Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Jumlah Anak : 2

Pekerjaan Terakhir : Wiraswasta 

Alamat : Jl. Kelapa 3 gang Menteng RT/RW 4/6, no 1A Lenteng

Agung 

Tanggal masuk RS : 05 Maret 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:

Dilakukan autoanamnesa dengan pasien pada : 

 Senin, 11 November 2019 pukul 13.30 – 14.30 WIB di pendopo

 Selasa, 12 November 2019 pukul 09.30 – 10.00 WIB di pendopo

 Rabu, 13 November 2019 pukul 09.00 – 10.00 WIB di depan paviliun Tulip

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
2
Alloanamnesa:

 Melalui rekam medis dan keterangan perawat RSK Dharma Graha

A. KELUHAN UTAMA :

Autoanamnesa :

pasien  mengatakan bahwa  keluhan yang  dialami  saat ini  adalah  mendengarkan suara

bisikan dari dalam dan luar diri pasien dan bertengkar dengan kakak ipar dan istrinya.

Alloanamnesa :

Pasien datang diantar oleh keponakannya ke RSK Dharma Graha karena keluarga sudah

tidak   sanggup   menangani   pasien.   Menurut   keluarga,   pasien   sulit   tidur   sejak   3   hari

sebelum dibawa ke RSK Dharma Graha dan memukul suami kakaknya,selain itu pasien

juga sering gelisah serta marah­marah ke tetangganya dan mendengar suara­suara bisikan

yang menjelek­jelekkan pasien. 

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesa:

Pasien mengatakan ia dibawa ke RSK Dharma Graha karena emosi, marah­marah dan

bertengkar   dengan   tetangga,   istri,   dan   iparnya.   Pasien   mengakui   bahwa   ia   memiliki

masalah   dengan   keluarganya   karena   istri   pasien   melakukan   hubungan   gelap   dengan

abang ipar pasien. Pasien mengatakan ia mengetahui hal ini karena mendapat informasi

dari   keponakan   pasien.   Sejak   saat   itu,   hal   tersebut   selalu   memenuhi   pikiran   pasien.

Pasien sering kali mendengar adanya bisikan bahwa tetangga di samping rumah pasien

mempunya   kunci   duplikat   rumah   pasien,   bisikan   itu   sering   mengatakan   tetangganya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
3
 mengambil barang­barang milik pasien. Pasien mengatakan masalah ini muncul sejak

pasien berusia sekitar kurang lebih 20 tahun. Saat ditanya mengenai sosok tetangganya,

pasien   mengatakan  tidak  tahu   karena   setiap   kali  pasien   pergi   ke  rumah  tetangganya,

orang   tersebut   tersebut   selalu   tidak   ada.   Pasien   menyadari   bahwa   bisikan­bisikan   itu

sering datang untuk membuat pasien merasa rendah. Pasien juga mengatakan tetangga

rumah pasien adalah pak RT dan menurutnya isterinya pernah menjalin hubungan gelap

dengan pak RT. 

Pasien  juga  kadang   melihat  adanya   makhluk   gaib,   yang   dideskripsikan   pasien

berwarna   hitam.   Makhluk   tersebut   sudah   sering   dilihat   pasien   sejak   pasien   belajar

mengenai ilmu gaib dengan ayahnya. Pasien juga sering mencium wewangian melati dan

kamboja saat ia berada di tempat sepi. Pasien pernah mencoba untuk bunuh diri dengan

meminum   8   tablet   obat   bodrex   karena   pasien   merasakan   bisikan­bisikan   yang

didengarnya itu membuat pasien ketakutan. 

Saat   wawancara   pasien   bersikap   fokus.   Pasien   menjawab   pertanyaan­pertanyaan

pemeriksa   dengan   jawaban   panjang  dan   sangat   ingin   bercerita   serta   menyelesaikan

ceritanya terlebih dahulu dan tidak terlihat terganggu dengan pertanyaan yang diajukan.

Pasien memiliki banyak sekali cerita, Pasien berbicara dengan suara bervolume sedang­

nyaring, pengucapan jelas, kuantitas cukup, dan kecepatan normal.

Alloanamnesa:

Menurut keterangan, pasien masuk ke RS Khusus Dharma Graha diantar keponakan pada

tanggal 5 Maret 2017. Pada saat itu kondisi pasien emosi tidak stabil, sering marah­

marah,   membanting   barang,   dan   tidak   bisa   tidur.   Pasien   memukul   jendela   tetangga

rumahnya   dengan   meja   dan   bertengkar   dengan   abang   iparnya.   Pasien   sering

mendengarkan suara­suara. Gejala yang dialami pasien sudah timbul sejak 1 tahun yang

lalu. Pasien sempat dirawat jalan di RS Asri oleh dr.Proftasari SP.KJ dan diberikan obat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
4
 persidal 2x1/2  per hari, tetapi sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sudah tidak

mau meminum obat lagi. 

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah berobat ke psikiater di RS. Siloam tahun 2014.
Pasien pernah Rawat Jalan di RS Asri dengan dr.Proftasari SP.KJ. dan diberikan obat
persidal 2x1/2 per hari, namun sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
sudah tidak mau meminum obat lagi.
2. Riwayat Kebiasaan
Pasien secara aktif mengikuti kegiatan yang diadakan di RSK Dharma Graha. Pasien
memiliki kebiasaan merokok sejak SMP, terkadang pasien juga mengkonsumsi
alkohol dan pasien pernah mencoba obat terlarang bernama NIPAM yang menurut
pengakuan pasien diberikan oleh temannya.
3. Kondisi Medis Umum
Menurut pasien, perawat dan catatan medis, pasien menderita penyakit sistemik
berupa kencing manis, hiperurisemia, dan hiperkolesterol.
4. Riwayat Pengobatan
Sebelum di rawat di RSKJ Dharma Graha, pasien pernah di rawat jalan di RS Asri
dengan dr. Proftasari Sp.Kj. Pasien diberikan pengobatan persidal 2 x ½ tablet per
hari, terapi ± 5 bulan, dan setelah itu pasien tidak mau minum obat lagi

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL

Autoanamnesa:   Menurut     pasien   tidak   ada   penyulit   saat   ia   dalam   kandungan.   Ia

dilahirkan secara normal dan tidak ada cedera sewaktu proses kelahiran.

Alloanamnesa: Tidak didapatkan data

B. MASA  KANAK­KANAK AWAL (0­3 TAHUN)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
5
 Autoanamnesa: Tidak ada gangguan dalam tumbuh kembangnya dan pasien dirawat

oleh orang tuanya.

Alloanamnesa: Tidak didapatkan data

C. MASA KANAK­KANAK PERTENGAHAN (4­11 TAHUN)

Autoanamnesa: Pasien dapat mengikuti proses pembelajaran dengan baik dan dapat

bermain bersama teman­temannya. 

Alloanamnesa: Tidak didapatkan data

D. MASA KANAK­KANAK AKHIR (PUBERTAS – REMAJA)

Autoanamnesa: Pasien menempuh pendidikan TK­SD di Wibowo daerah Rasuna Said,

kemudian melanjutkan  SMP  di Taman Harapan  yang juga terletak di  daerah Rasuna

Said. Pasien menyelesaikan pendidikan SMA di STM jurusan mesin di daerah Cawang.

Alloanamnesa: Tidak didapatkan data

E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan

Autoanamnesa:   Pasien   mengatakan   setelah   menyelesaikan   STM   ia   berkuliah   di

Universitas Nasional di Pasar Minggu mengambil jurusan mesin selama 6 tahun dari

1994­2000. 

Alloanamnesa:   Berdasarkan   rekam   medis   pasien,   pendidikan   pasien   hanya   sampai

SLTA. 

2. Riwayat Pekerjaan

Menurut penuturan pasien, pasien sempat bekerja di PT YKK sebagai karyawan dan

naik pangkat menjadi bagian Quality Control. Pasien bekerja di perusahaan tersebut

sejak tahun 1993 hingga tahun 2010. Setelah itu pasien mengundurkan diri karena

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
6
 pasien enggan bekerja di luar kota. Saat itu pasien mendapat pesangon sekitar 40 juta

rupiah yang digunakannya sebagai modal membuka usaha di rumah. 

3. Riwayat Pernikahan dan Psikoseksual

Pasien   menikah   pada   tahun   2010,  isterinya   bernama   Sri   Rahayu   dan   dikaruniai   2

orang anak. Anak pertama pasien berusia 6 tahun bernama Ilham Abdillah dan yang

kedua berusia 5 tahun bernama Risyad Firdaus Sauki.

4. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam sejak kecil.

5. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengatakan  pernah masuk kantor polisi  selama  4 minggu karena ketahuan

membawa ganja.

6. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha : Meninggal
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
7
 Pasien mengatakan bahwa ia anak ketiga dari 6 bersaudara. Kakaknya yang pertama

meninggal   akibat   komplikasi   penyakit   ginjal   yang   dideritanya.   Kedua   orang   tua

pasien   juga   sudah   meninggal,   ayah   meninggal   tahun   2008   akibat   penyakit   ginjal

sementara ibu pasien meninggal tahun 2007 akibat penyakit jantung. 

7. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien merasa senang berada di RSK Dharma Graha bersama teman­teman disini.

Pasien juga secara aktif mengikuti kegiatan yang ada.

8. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupanya
Pasien mengatakan di RSK Dharma Graha karena dalam proses rehabilitasi. Pasien
ingin sehat kembali seperti sediakala. Pada saaat wawancara dengan pasien
mengatakan bahwa ia ingin merubah hidupnya kembali seperti normal, pasien sudah
berusaha dan akan berusaha lebih keras lagi agar dapat sehat dan bertemu istri dan
anak yang dicintainya. Mengenai kehidupannya pasien mengatakan bahwa dalam
menjalani hidup, diperlukan semangat, motivasi dan ambisi tinggi untuk mencapai
cita-cita.

9. Mimpi, Fantasi, dan Nilai­Nilai
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki banyak cita-cita. Beberapa di antaranya adalah
ingin menuntun dan menemani anaknya sampai anak-anaknya dewasa. Pasien juga
mengatakan ingin membangun hidupnya kembali, dan bersedia bekerja keras agar hal
itu dapat tercapai.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
8
1. DESKRIPSI UMUM

1. Kesadaran

Kesadaran compos mentis dan kesiagaan pasien baik. Pasien dapat memusatkan dan

mempertahankan perhatian dengan cukup baik selama wawancara.

2. Penampilan

Pasien   seorang   laki­laki   berusia   45   tahun   dimana   berpenampilan   sesuai   dengan

usianya, perawakan overweight. Ketika diwawancara pasien mengenakan baju kaos

dan celana pendek. Sikapnya seperti sesuai usianya, cukup terbuka, sering tersenyum

dan kadang tertawa. Perawatan diri dan kebersihan cukup baik. 

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama   wawancara,   pasien   bersikap   sopan,   ketika   berbicara   pasien   mendengarkan

dengan baik dan kontak mata pasien baik. Kecepatan bicara cukup, volume suara

pasien   sedang   dan   jelas.   Pasien   ekspresif   saat   menceritakan   tentang   pengalaman

hidupnya. 

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien   bersikap   cukup  kooperatif,   tenang   menjawab   pertanyaan,   ramah   dan   sopan

sepanjang dilakukannya wawancara.

2. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi (appropriate)

3. BICARA
Selama   wawancara,   pasien   menjawab   semua   pertanyaan,   dan   bercerita   tanpa   harus

diminta terlebih dahulu, cukup banyak tersenyum dan terkadang tertawa. Volume suara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
9
 pasien sedang, kuantitas bicara cukup, pengucapan cukup jelas dan intonasi juga cukup.

Ketika menjawab pertanyaan, pasien menjawab pertanyaan dengan baik.

4. GANGGUAN PERSEPSI

1) Halusinasi dan ilusi

- Halusinasi auditorik : Ada
o Pasien mengatakan bahwa dirinya sering mendengar bisikan orang di
sekitarnya yang sering merendahkan pasien.
- Halusinasi visual : Ada
o Pasien mengatakan terkadang bisa melihat makhluk Gaib, yang
dideskripsikan pasien berwarna hitam dan sering berlarian.
- Halusinasi taktil : Tidak ada
- Halusinasi olfaktorik : Ada
o Pasien mengatakan pernah mencium wewangian seperti melati saat
berjalan sendirian di tempat sepi.
- Ilusi : Tidak ada

2) Depersonalisasi dan derealisasi 

- Depersonalisasi  : Tidak ada 

- Derealisasi  : Tidak ada 

3) Apraksia dan agnosia 

- Apraksia  : Tidak ada 

- Agnosia  : Tidak ada 

5. PIKIRAN

1. Proses pikir

 Produktivitas : Cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
10
  Kontinuitas pikiran : Cukup

 Hendaya bahasa : Tidak ada 

2. Bentuk pikir

 Sirkumtansial  : Ada

i. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, tetapi kadang pasien
akan   berputar­putar   dulu   menceritakan   hal   yang   lain   sebelum

menjawab pertanyaan.

 Tangensial  : Tidak ada 

 Asosiasi longgar : Tidak ada

 Ambivalensi : Tidak ada

 Ekolalia : Tidak ada

 Flight of ideas : Tidak ada

 Inkoherensi : Tidak ada

 Verbigerasi : Tidak ada

 Perseverasi : Tidak ada

 Blocking  : Tidak ada 

 Neologisme  : Tidak ada 

3. Isi pikir

 Waham kebesaran  : Tidak ada

 Waham paranoid  : Ada

o Pasien merasakan ada orang lain yang membuat ia merasa takut

 Waham bizarre  : Tidak ada

 Waham sistematik  : Tidak ada

 Waham passivity : Tidak ada

 Gagasan bunuh diri : Ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
11
  Gagasan membunuh : Tidak ada

 Fobia : Tidak ada

 Obsesi dan kompulsi : Tidak ada

 Preokupasi : Tidak ada

 Kemiskinan isi           : Tidak ada

 Ideas of reference : Tidak ada

6. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Kesadaran   compos   mentis   dan   kesiagaan   pasien   cukup   baik.   Pasien   dapat

memusatkan dan mempertahankan perhatian dengan baik selama wawancara. 

2. Orientasi 
o Orientasi waktu 

Baik,   pasien   mengetahui   waktu,   tanggal   dan   bulan   dengan   tepat   saat

wawancara berlangsung. 

o Orientasi tempat

Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSK Dharma Graha yang

berlokasi di Serpong Tangerang.

o Orientasi orang 

Baik, pasien dapat mengenal dan mengetahui serta menyebutkan nama –nama

teman penghuni dan petugas RSK Dharma Graha.

3. Daya Ingat
o Daya Ingat Segera
o Baik (Pasien dapat mengingat 3 benda yang disebutkan)
o Daya Ingat Jangka Pendek
o Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan pagi yang
dikonsumsinya)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
12
 o Daya Ingat Jangka Sedang
o Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya).
o Daya Ingat Jangka Panjang
o Baik (Pasien dapat mengingat kejadian di masa kecil)

4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya (hingga 5 kali

pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari nama pasien.

5. Kemampuan membaca 
Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan

identitas pribadinya dengan baik 

6. Kemampuan visuospasial
Baik.  Pasien   dapat   menggambarkan   jam   bulat   lengkap   dengan   semua   angka  serta

menempatkan jarumnya menunjukan pukul 08.15 WIB.

7. Pikiran abstrak: 
Baik,   pasien   dapat   mengartikan   peribahasa   “Besar   pasak   daripada   tiang”   yang

diartikan pengeluaran lebih besar daripada penghasilan.

8. Intelegensi dan kemampuan informasi
Baik. Pasien dapat menyebutkan nama Presiden Indonesia saat ini.

9. Daya konsentrasi dan kalkulasi

Konsentrasi pasien baik, karena pasien dapat mengeja kata “DUNIA” dari belakang
ke depan.
Kalkulasi pasien baik, pasien dapat mengurangi angka 100 dengan 7 sebanyak 5 kali
dengan tepat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
13
 10. Kemampuan Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien bersikap ramah, tenang menjawab pertanyaan, kooperatif
dan tidak berperilaku agresif yang membahayakan diri maupun orang lain.

7. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Realita

 Discriminative insight : Baik
 Discriminative judgement : Baik

2. Tilikan
Tilikan atau insight pasien 6. Pasien menyadari bahwa dia mendengar suara dan
melihat bayangan dan sadar bahwa pasien sedang sakit dan pasien ingin sembuh dari
penyakitnya ini agar dapat hidup normal kembali .

8. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS

Berdasarkan   autoanamnesa   dengan   pasien   dan   alloanamnesis   dengan   perawat,   pasien

dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos Mentis

 Keadaan gizi : Baik

 Nadi : 88x/menit

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Pernapasan  : 20x/ menit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
14
B. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : bentuk normal, rambut pendek tipis hampir tidak ada

 Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva anemis ­/­, 

pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+.

 Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

 Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

 Mulut : bibir tidak kering namun berwarna sedikit gelap, 

  letak  uvula ditengah

 Jantung

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler, gallop (­), murmur (­)

 Paru­Paru

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : ronkhi ­/­, wheezing ­/­

 Abdomen

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (­), hepar dan lien tidak teraba

  pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

 Extremitas : edema (­), deformitas (­)

Kesan : Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
15
C. STATUS NEUROLOGIS

 Tanda rangsang meningeal  : (­)

 Peningkatan TIK : (­)

 Nervus cranialis : dalam batas normal

 Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya 

          langsung dan tidak langsung +/+

 Sensorik : baik

 Motorik : baik

 Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (­),  rigiditas (­), gerak  involunter (­), akatisia

(­)

 Refleks patologis : ­/­

 Refleks fisiologis : +/+

KESAN : Tidak didapatkan kelainan pada status neurologis

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki bernama Tn. IS, berusia 45 tahun, beragama Islam,
suku bangsa Betawi, sudah menikah, memiliki 2 orang anak. pendidikan terakhir adalah S1
dan pekerjaan terakhir adalah wiraswasta. Penampilan sesuai usia. Pasien masuk ke RSKJ
DG tanggal 5 Maret 2017 diantar oleh keponakan. Saat itu kondisi pasien emosi tidak stabil,
sering marah-marah, membanting barang, dan tidak bisa tidur selama 3 hari. Dari hasil
anamnesa, rekam medis dan dari perawat didapatkan:
1. Penampilan secara umum baik. Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara
kontak mata antara pasien dengan pemeriksa cukup baik. Sikap pasien kooperatif,
tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Saat berbicara
volume suara kecil-sedang bersuara seperti usianya, artikulasi jelas. Pasien menjawab
pertanyaan dengan jawaban panjang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
16
 2. Pasien memiliki halusinasi auditorik, karena mendengar suara-suara orang yang ingin
merendahkan dirinya.
3. Pasien memiliki halusinasi visual, karena kadang pasien melihat makhkuk Gaib.
4. Pasien memiliki halusinasi olfaktori, karena kadang mencium wewangian melati saat
sedang sendirian.
5. Pasien memiliki waham paranoid.
6. Ketika wawancara, mood pasien eutimik, afek meluas dan serasi.
7. Fungsi kognitif: Tidak ada gangguan
8. Tilikan atau insight pasien 6
Penilaian :
 Organobiologik : ada
 Psikologik:
1. Mood & Afek : Eutimik dan luas
2. Bicara : Volume cukup, kecepatan berbicara
normal, kuantitas cukup, pengucapan
jelas
3. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan
olfactorius
4. Pikiran : Isi pikir (waham paranoid)
5. Fungsi kognitif : Baik
6. Konsentrasi dan perhatian : Baik
7. Pikiran Abstrak : Baik
8. Intelegensi : Baik
9. Kemampuan Informasi : Baik
10. Konsentrasi dan kalkulasi : Baik
11. Pengendalian impuls : Baik
12. Daya nilai dan tilikan : Daya nilai dan tilikan 6
13. Reliabilitas : dapat dipercaya.

 Lingkungan dan Sosial Ekonomi:

Pasien termasuk aktif dalam kegiatan atau acara yang diadakan di Rumah Sakit
Khusus Dharma Graha dan masih dapat komunikasi dengan orang sekitar.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

AKSIS I

Berdasarkan informasi dari wawancara secara autoanamnesa dan alloanamnesa serta

observasi saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan lainnya, ditemukan pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala, tindakan operatif, riwayat kondisi medik lain. Berdasarkan
pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi
fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pasien
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
17
memiliki waham paranoid, halusinasi visual, halusinasi auditorik serta halusinasi olfaktori,
dan keluhan tersebut sudah berlangsung lebih dari enam bulan. sehingga menguatkan
kemungkinan untuk mendiagnosa pasien menderita skizofrenia (F20). Untuk lebih spesifik
digunakan kriteria diagnosis menurut PPDGJ-III, didapatkan kemungkinan diagnosa sebagai
Skizofrenia Paranoid (F20.0). Hal ini didukung oleh adanya gejala seperti halusinasi dan
waham yang menonjol.
AKSIS II (Gangguan Kepribadian)

Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa belum didapatkan data secara klinis yang
cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian, maka tidak ditemukan
diagnosis untuk aksis II.Z03.2 Tidak ada diagnosis.
AKSIS III (Kondisi Medik Umum):

Berdasarkan auto­anamnesa dan alloanamnesa, didapatkan pasien menderita diabetes mellitus

tipe 2, hiperurisemia dan hiperkolesterolemia.

AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Dari autoanamnesa didapatkan pasien masih kecewa dan kesal terhadap tingkah laku istrinya,
kakak ipar dan tetangganya.

AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale dalam 1 tahun terakhir 70­61 

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Diabetes Mellitus tipe 2, hiperurisemia, hiperkolesterolemia

Aksis IV : Dari autoanamnesa didapatkan pasien masih kecewa dan kesal

terhadap tingkah laku istrinya, kakak ipar dan tetangganya.
Aksis V : GAF 70 – 61 

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
18
XI. RENCANA TATALAKSANA

A. PSIKOFARMAKA

 Risperidon 1 x 2 mg
 Glibenclamide 1 x 1 tab
 Metformin 2 x 500 mg

B. NON PSIKOFARMAKA

1. Monitoring dosis obat setiap seminggu. 

2. Psikoterapi: Supportive Therapy

 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur 

 Pengawasan dalam meminum obat

 Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas

seoptimal mungkin

3. Terapi Psikososial

 Konseling keluarga: memberikan informasi berupa edukasi kepada keluarga pasien

mengenai   kondisi   penyakit   yang   diderita   pasien   dan   pentingnya   dukungan   dan

motivasi kepada pasien.

 Terapi rekreasi: mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rekreasi yang diadakan

4. Terapi perilaku

 Mengajak pasien untuk untuk mengikuti segala kegiatan di RSK Dharma Graha.

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

 Pemeriksaan darah rutin terkait efek samping pengobatan.

 Anjuran monitor tekanan darah rutin, dan berat badan. 

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
19
  Kontrol guka darah, asam urat dan kadar kolesterol rutin

XII. PROGNOSIS

o Ad vitam : Dubia ad bonam

o Ad functionam : Dubia ad bonam
o Ad sanationam : Dubia ad malam
 Skizofrenia tidak dapat sembuh sepenuhnya, tujuan pengobatan hanya untuk
mengurangi gejala agar meningkatkan kualitas kehidupan pasien agar dapat
bersosialisasi dan melakukan aktifitasnya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
20
 TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT Tn. IS (45 tahun)

REMAJA 1994 2000 2010 - 2014 2017 - Sekarang

 Pasien mulai  Pasien mulai mendengar  Pasien lebih sering  Pasien melihat bayangan  Pasien dibawa ke RSK Dharma
mendengar suara yang kamar Graha karena bertengkar dengan
merokok dan bisikan bisikan yang kakak iparnya yang di duga
menghisap menyuruhnya untuk mengajaknya untuk berselingkuh dengan isterinya.
melakukan persembahan  Pasien mencium Pasien berkelahi dengan
ganja memberikan persembahan
wewangian seperti tetangga nya dan juga tidak bisa
untuk mendapat ilmu
tidur kurang lebih 3 hari.
untuk menyembuhkan  Pasien merasa bahwa suara bunga melati dan
yang berada di televisi kamboja sesaat sebelum  Saat ini pasien mendapatkan
penyakit dan menjadi perawatan di RSK Dharma
seperti membicarakan hal melihat bayangan
kaya. Graha. Keluhan suara yang
yang buruk tentang pasien. mengajaknya untuk melakukan
 Pasien meyakini persembahan, melihat bayangan
isterinya selingkuh serta mencium wewangian
melalui bisikan sudah mulai berkurang karena
pasien banyak melakukan
aktivitas di RS.
 Pasien meyakini bahwa
tetangga pasien juga
mencuri barang barang
di rumah melalui
bisikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
21