Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia bekerja dengan jujur dan penuh tanggungjawab 2. Menjaga nama baik klinik 3. Bekerja dengan sungguh sungguh untuk meningkatkan kwalitas dan kwantitas pelayanan klinik Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuhnya agar dapat dimaklumi adanya. Terimakasih.