Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Praktek Mandiri, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :...........................................................................
Agama :...........................................................................
Alamat :...........................................................................
Sudah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi syarat menjadi calon pengantin.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.