Permohonan Surat Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kabupaten Ketapang-Kayong Utara
di- Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin Apotek dengan data sebagai berikut:
A. Data Pemohon
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor KTA : ED :
E-mail : HP :
Nomor STRA : ED :
Nomor Sertifikat Kompetensi : ED :

B. Data Sarana Kefarmasian

Nama Sarana :
Alamat :
Waktu Buka Apotek : Hari
Jam
Status Kepemilikan* : Sendiri / Pihak Lain

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

KELENGKAPAN UMUM
1. ASLI dan Fotokopi KTP sebanyak 1 lembar
2. ASLI dan Fotokopi Ijazah S1 Farmasi dan Ijazah Apoteker sebanyak masing-masing 1 lembar
3. ASLI dan Fotokopi STRA sebanyak 1 lembar
4. ASLI dan Fotokopi Sertifikat Kompetensi sebanyak 1 lembar
5. ASLI dan Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) sebanyak 1 lembar
6. ASLI dan Fotokopi Surat Sumpah Apoteker
( Bagi Anggota baru, wajib membawa Berkas ASLI )

KELENGKAPAN KHUSUS
1. Surat keterangan dari tempat kerja / PSA ( Bermaterai 6000)
2. Fotokopi ikatan kerja sama (IKS)
3. Denah Apotek
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya terima kasih.
Ketapang, September 2020
Pemohon

apt………….S.Farm