FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

(CEK KESEHATAN DASAR)

I. DATA PRIBADI
BIODATA LENGKAP
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan :
Jumlah Anak :
Jabatan Sekarang :
Departemen :
Jobsite :
NIK :
Mess :
Nomor Telepon :
Tanggal Pemeriksaan :

II. Jenis Pemeriksaan Kesehatan

 Pre-employment  Annual
Tanggal MCU Terakhir:

---------------------------------------------------------

III. Riwayat Penyakit Terdahulu dan Riwayat Penggunaan Obat serta Gaya
Hidup

Ya / Tidak Bila Ya, Sebutkan:

Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat Alergi
Merokok batang/hari
Minum Alkohol ml/hari
Olahraga kali/minggu

BBI/MEDIC/CKD Halaman : 1 / 4
 IV. LEMBAR PEMERIKSAAN FISIK
*) Untuk semua calon karyawan *) Untuk Exit Medical Check Up
Tanda–Tanda Vital *) Semua karyawan setiap 1 tahun
Denyut Nadi : ……… x / menit Ritme Denyut Nadi :  Normal  Tidak
Laju Pernapasan : ……… x / menit Pola Napas :  Normal  Abnormal
Tekanan Darah : …… / …… mmHg Suhu : ……. Derajat Celcius
Tinggi Tubuh : ……… cm Berat Badan : ……… Kg Body Mass Index : ………
JVP Apex Beat Bising Jantung Murmur
 Normal  Tidak  Normal  Tidak  Normal  Tidak  Normal  Tidak
Komentar:

*) Untuk semua calon karyawan *) Untuk Exit Medical Check Up

Keadaan Umum *) Semua karyawan setiap 1 tahun

Kesadaran :  Normal  Tidak

Sikap & Tingkah Laku :  Normal  Tidak
Mata Secara Umum :  Normal  Tidak
Kontak Psikis / Perhatian :  Normal  Tidak
*) Untuk semua calon karyawan *) Untuk Exit Medical Check Up
THT *) Semua karyawan setiap 1 tahun

Meatus Acusticus (Telinga) :  Normal  Tidak

Membrana Timpani (Telinga) :  Normal  Tidak
Kesan Pendengaran (Telinga) :  Normal  Tidak
*) Test Bisik, Weber, dan Rinne

Hidung :  Normal  Tidak

Tenggorokan :  Normal  Tidak
Mukosa Rongga Mulut :  Normal  Tidak
Kelenjar Limfe :  Normal  Tidak
Kelenjar Leher :  Normal  Tidak
*) Untuk semua calon karyawan *) Untuk Exit Medical Check Up
Dada & Perut *) Semua karyawan setiap 1 tahun

Hati / Liver (Abdomen) :  Normal  Tidak

Limpa / Spleen (Abdomen) :  Normal  Tidak
Buah Dada :  Normal  Tidak
Dada – Pergerakan Paru :  Normal  Tidak
Dada – Suara / Bising Paru :  Normal  Tidak
Perut :  Normal  Tidak
Hernia (Inguinal) :  Normal  Tidak
Panggul (untuk Wanita) :  Normal  Tidak
Dubur (Rektal) :  Normal  Tidak
Saluran Kencing :  Normal  Tidak
Pemeriksaan Kulit :  Normal  Tidak

BBI/MEDIC/CKD Halaman : 2 / 4
 *) Untuk semua calon karyawan *) Untuk Exit Medical Check Up
Sistem Persyarafan *) Semua karyawan setiap 1 tahun

Refleks Pathologis :  Normal  Tidak

Tremor :  Normal  Tidak
Tonus :  Normal  Tidak
Anggota Ekstremitas Atas :  Normal  Tidak
ROM Ekstremitas Atas :  Normal  Tidak
Anggota Ekstremitas Bawah :  Normal  Tidak
ROM Ekstremitas Bawah :  Normal  Tidak
Paresis :  Normal  Tidak
Paralysis :  Normal  Tidak
Keseimbangan & Koordinasi :  Normal  Tidak
Tanda-tanda Khusus :  Normal  Tidak
*) Untuk semua calon karyawan *) Untuk Exit Medical Check Up
Gigi–Geligi *) Semua karyawan setiap 1 tahun

Gigi Kiri Gigi Kanan Keterangan Kode

Isi Kode  X = Berlobang
ATAS 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O = Tanggal
BAWAH 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 A = Gigi Palsu
Isi Kode  C = Tambalan

Pemeriksaan Mata
*) Untuk semua calon karyawan *) Untuk Exit Medical Check Up
Umum *) Semua karyawan setiap 2 tahun
Sklera :  Normal  Tidak
Konjungtiva :  Normal  Tidak
Strabismus :  Normal  Tidak
Buta Warna :  Tidak  Ya  Total
 Parsial:……………
Refleks Pupil :  Normal  Tidak
Lapang Pandang :  Normal  Tidak
Tekanan Bola Mata :  Normal  Tidak
*) Untuk semua calon karyawan *) Untuk semua karyawan setiap 2 tahun
Visus Mata *) Semua pemegang SIMPER setiap 1 tahun *) Untuk Exit Medical Check Up
Tanpa Kacamata Dengan Kacamata
Ketajaman Penglihatan
Jauh Dekat Jauh Dekat
Kanan 6 / …… Jaeger …… 6 / …… Jaeger ……
Kiri 6 / …… Jaeger …… 6 / …… Jaeger ……
*) Untuk semua calon karyawan lapangan *) Untuk Exit Medical Check Up
Khusus *) Semua pemegang SIMPER setiap 1 tahun
Penglihatan Malam :  Normal  Tidak
Pemulihan Karena Silau :  Normal  Tidak
Kedalaman Penglihatan :  Normal  Tidak

BBI/MEDIC/CKD Halaman : 3 / 4
Catatan Penting:

Formulir Pemeriksaan diatas ini bukan pengganti MCU Pre-employment maupun MCU Annual, Formulir
Pemeriksaan ini hanya digunakan untuk melengkapi kelengkapan dokumen dan harap dipergunakan
sebagaimana mestinya. Disarankan melakukan pemeriksaan MCU untuk mengetahui status kesehatan
secara menyeluruh apabila memungkinkan.

Kesimpulan:

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, maka karyawan dinyatakan:
FIT/UNFIT untuk bekerja.

Pemeriksa,

( )

BBI/MEDIC/CKD Halaman : 4 / 4