Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA NUR ALAM

IZIN :440/002/2014-V/KLINIK/DINKES
JL TUGU 1 RT 01/RW 08 KEL: TUGUMUKTI KEC :CISARUA BANDUNG BARAT 40551

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………………………………………………………L/P
Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan : ..................................................................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan kami, saat ini YBS dalam keadaan sakit sehingga memerlukan istirahat selama
………………hari terhitung dari tanggal …………………………..sampai dengan tanggal …………………………
harap dimaklum.
Bandung,………………………20…..
Hormat kami,

(………………………………….)

KLINIK PRATAMA NUR ALAM


IZIN :440/002/2014-V/KLINIK/DINKES
JL TUGU 1 RT 01/RW 08 KEL: TUGUMUKTI KEC :CISARUA BANDUNG BARAT 40551

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………………………………………………………L/P
Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan : ..................................................................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan kami, saat ini YBS dalam keadaan sakit sehingga memerlukan istirahat selama
……………… hari terhitung dari tanggal …………………………..sampai dengan tanggal …………………………
harap dimaklum.
Bandung,………………………20…..
Hormat kami,

(………………………………….)

KLINIK PRATAMA NUR ALAM


IZIN :440/002/2014-V/KLINIK/DINKES
JL TUGU 1 RT 01/RW 08 KEL: TUGUMUKTI KEC :CISARUA BANDUNG BARAT 40551

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………………………………………………………L/P
Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan : ..................................................................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan kami, saat ini YBS dalam keadaan sakit sehingga memerlukan istirahat selama
……………… hari terhitung dari tanggal…………………………..sampai dengan tanggal…………………………
harap dimaklum.
Bandung,………………………20…..
Hormat kami,

(………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai