No.

: Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain dengan SISTEM BLOK

Lamp. : 3 berkas

Yth. Dekan Fakultas Ekonomi

Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, Pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang - Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jusmita Sari

NIM : 0 2 0 6 4 9 2 7 6
Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 24 September 1989
Alamat : Jalan Gelugur Nomor 14 RT 005 RW 003, Kelurahan Tangkerang Utara
Kecamatan Bukit Raya, Pekanbaru - Riau
Kode Pos : 28292
No. Telepon : 0812 5918 7144

Mengajukan permohonan alih kredit dengan menggunakan SISTEM BLOK TRANSFER PROGRAM STUDI
YANG RELEVAN sesuai Keputusan Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Terbuka Nomor :339/
H31.1.12/KEP/2008 tanggal 26 Maret 2008 untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di :

Sekolah Tinggi Akuntansi Negara (STAN) Program Diploma III Keuangan Spesialisasi Akuntansi

Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.
2. Fotocopy transkrip nilai Asli.
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

Pemeriksa Yang Mengajukan,

....................................... Jusmita Sari

NIP. NIM.020649276

Keterangan :

Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

- sesuai Keputusan Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Terbuka Nomor :339/
H31.1.12/KEP/2008 tanggal 26 Maret 2008 untuk blok transfer program studi yang relevan.
- Deskripsi mata kuliah tidak dilampirkan karena menggunakan SISTEM BLOK