Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2018/2019

153

Lampiran 19

PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp : 1 berkas

Yth. Dekan Fakultas Sains Dan Teknologi

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :YUKMA WIJAYA

NIM :
40 207 8 4 57
Program Studi UT :AGRIBISNIS .kode.......
Tempat/Tgl. Lahir : SUKABUMI 02 AGUSTUS 1982
Alamat : KP.CICANTAYAN RT 001/001, DESA CICANTAYAN
Kode Pos : 43155
No. Telepon : 085281245351 /081290792525
E-mail :.yukmaw.ipb38@gmail.com

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di Institut Pertanian Bogor
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

28 Maret 2021

Yang mengajukan

YUKMA WIJAYA

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus
belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat