Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2021/2022 1

Lampiran 22

PERMOHONAN ALIH KREDIT

DARI PERGURUAN TINGGI LAIN
KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi

lain. Lamp.1 berkas

Yth. Dekan Universitas Terbuka

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-
7490158 Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WASILATUN NAJATI

NIM : 2 0 1 9 2 5 0 0 6 9
99
Program Studi UT : S1 PGSD, kode 119
Tempat/Tgl. Lahir : Wonosobo, 30 November 1996
Alamat : Kembaran RT. 03 RW. 02 Kec. Kalikajar Kab. Wonosobo
Kode Pos 56372
No. Telepon 082331439383
E-mail : najatiwasilatun96@gmail.com

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di Universitas Sains Al-Qur’an
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Fotokopi ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotokopi Kartu Mahasiswa UT.

Banjarnegara, 13 Januari 2023

Yang mengajukan
Wasilatun Najati

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus
belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh LL DIKTI setempat
2 Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2021/2022