PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN AM04-RK01c-RII.0

25 Juni 2013

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp. : 1 (Satu) berkas

Yth. Yth. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)

Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Nola Yolanda

NIM :
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 23 November 1999
Alamat : Dusun Cikuya, Desa Kamulyan Rt 003 Rw 005 kec. Bantarsari
Kab. Cilacap
Kode Pos : 53258
No. Telepon : 081548111656

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di Stikes
Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang di perguruan
tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar.*)
3. Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi .*)
4. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

5. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan
dilegalisasi.*)
6. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa
huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).

7. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

 8. Surat pengangkatan menjadi guru, untuk yang masuk ke Fakultas Keguruan
dan Ilmu Pendidikan.

Pemeriksa Yang mengajukan

.................. Riska Nola Yolanda

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.
***) Coret yang tidak perlu