PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain

Lamp.............berkas
Yth. Dekan …………………………….
Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………..

NIM :

Program Studi UT :...............................................................kode.......

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Kode Pos : …………………………
No. Telepon : …………………………/HP ………………….
E-mail :.............................................................................
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.................................................
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal)
dan distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Fotokopi ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa
huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotokopi Kartu Mahasiswa UT

........................,.......,........,20........
Yang mengajukan

...........................................

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh LL DIKTI setempat
*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi,
maka legalisasi dilakukan oleh LL DIKTI setempat