Katalog Universitas Terbuka 2010 347

Lampiran 22
PERMOHONAN ALIH KREDIT PINDAH PROGRAM STUDI/NON
AKTIF KE AKTIF
No. : Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi
Lamp. : …………. Berkas

Yth. Dekan …………………………….

Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, Pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang –Tangerang -15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
...……………………………………..................................
Kode Pos : ……………….
No. Telepon : …………………../HP……………………………………….
Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif:
Program studi lama : …………………………………………………………………………
Program studi baru : …………………………………………………………………………
Bersama ini saya lampirkan :

1 Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan

2. Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU)/Transkrip sementara program studi lama
3. Foto copy kartu mahasiswa
4. Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP.
5. Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp 100.000,00 lembar ke-1 yang
telah divalidasi Bank BTN/BRI.

Pemeriksa, Yang mengajukan,

................... ......................
NIP.

Keterangan:
Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat
*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/
terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.