Anda di halaman 1dari 1

No. Formulir : .. / . / ..

Revisi :

Berlaku efektif : 01/JAN/2015

Jl. Telekomunikasi Terusan Buah Batu, Bandung 40257 Indonesia, Telp: 62-22-756 4108; Fax: 62-22 7565 930

FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI


Kepada Yth.
Wakil Rektor II - Bidang Keuangan dan Sumberdaya
c.q Kepala Bidang Keuangan
Universitas Telkom
di
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama

Nomor Test

Jalur Test

Program Studi

No. Telepon/Handphone

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa Universitas Telkom dengan alasan :

*)

1.Diterima di Universitas / Sekolah Tinggi / PT


2. Alasan Khusus .
3. Alasan Lainnya
Mohon uang yang telah saya setorkan sebesar Rp. ., (bukti terlampir)
(.)

Untuk dapat ditransfer kembali ke rekening saya setelah dipotong biaya UP3* sebesar Rp. .
ditambah biaya transfer ke :
Nama Bank / Cabang
Nomor Rekening
Atas Nama

/ ..

Demikian surat permohonan pengunduran diri sebagai calon mahasiswa Universitas Telkom ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
Atas perhatian dan kerjasamanya Saya ucapkan terimakasih.
Menyetujui,

Mengetahui,

Pihak Universitas Telkom

Orang Tua Ybs

Bandung, / .. / 2015

Pemohon
Calon Mahasiswa/i

Materai Rp. 6.000,( ..)

( ..)

( ..)

MODUL : KUG -06


Lembar 1. Akuntansi

TELKOM UNIVERSITY
Lembar 2. Bagian Administrasi Akademik

Berkas Lampiran :
a. KTP Orang Tua
b. Kartu Keluarga
c. Bukti Pembayaran
d. Surat Kelulusan Universitas Telkom

e. Fotokopi Surat Pernyataan Keuangan (Lampiran 5)


f. Bukti Kelulusan SNMPTN/SBMPTN (Jika diterima di SNMPTN/SBMPTN)
g. Fotokopi Buku Tabungan (No. Rekening)

Lembar 3. Calon Mahasiswa

Anda mungkin juga menyukai