Revisi :
Jl. Telekomunikasi Terusan Buah Batu, Bandung 40257 Indonesia, Telp: 62-22-756 4108; Fax: 62-22 7565 930
Nomor Test
Jalur Test
Program Studi
No. Telepon/Handphone
Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa Universitas Telkom dengan alasan :
*)
Untuk dapat ditransfer kembali ke rekening saya setelah dipotong biaya UP3* sebesar Rp. .
ditambah biaya transfer ke :
Nama Bank / Cabang
Nomor Rekening
Atas Nama
/ ..
Demikian surat permohonan pengunduran diri sebagai calon mahasiswa Universitas Telkom ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
Atas perhatian dan kerjasamanya Saya ucapkan terimakasih.
Menyetujui,
Mengetahui,
Bandung, / .. / 2015
Pemohon
Calon Mahasiswa/i
( ..)
( ..)
TELKOM UNIVERSITY
Lembar 2. Bagian Administrasi Akademik
Berkas Lampiran :
a. KTP Orang Tua
b. Kartu Keluarga
c. Bukti Pembayaran
d. Surat Kelulusan Universitas Telkom