500-UiTMKS/FSPPP(Akd.

5/5/2)

FAKULTI SAINS PENTADBIRAN & PENGAJIAN POLISI

BORANG PERMOHONAN PENGECUALIAN KULIAH

1. MAKLUMAT AM PELAJAR
Nama : NURUL AIN FATIHAH BT MOHD NOORAZARIN
…………………………………………………………………………………………………………………
No. Pelajar 2021617318
: ………………………………………… No. K/P 021230-10-0086
: …………………………………………………….
AM225
Kod Program : ……………………………………… Bhg : SEMESTER 4
………………………………….....................
Telefon H/P : 012-7174435
………………………………………… Telefon Rumah : …………………………………………...

2. TARIKH PENGECUALIAN
Mula 22/5/2023
: ……………………………………… 26/5/2023
Tamat : ………………………………… 5
Bil. Hari : ……………..

Sebab memohon pengecualian dari Kuliah/Turorial/Makmal/ Lawatan Akademik/Konvokesyen

Menghadiri program FSPPP Global Outreach & Expert Sharing 2023 di Universitas Islam
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Malang, Indonesia selama 10 hari bermula 22 Mei hingga 1 Jun.
………………………………………………………………………………………………………………………………......

Kuliah/Tutorial/Makmal/ Lawatan Akademik/Konvokesyen

KOD NAMA TANDATANGAN

BIL TARIKH HARI MASA NOTA
KURSUS PENSYARAH PENSYARAH
1. 22/5/2023 1 TAC451 EN KAMARUZAMAN
2. 22/5/2023 1 ACC507 PROF MADYA NORYATI
3. 22/5/2023 1 ADS510 DR FAJIL ABDUL
4. 23/5/2023 1 ADS510 DR SUSEELA
5. 23/5/2023 1 ADM551 EN BASTIYAN
6.
7.

ULASAN KETUA PUSAT PENGAJIAN/ KOORDINATOR PROGRAM

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
………….…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………… Tarikh : ………………………………….

Tandatangan & Cop

KEPUTUSAN

LULUS/ TIDAK LULUS TINDAKAN BHEA

Maklumkan pada pensyuarah
……………………………………………………… Maklumkan pada pelajar
Timbalan Dekan Akadmik
Fail peribadi pelajar
Tarikh : …………………………………………..
Dan lain-lain

NOTA:
1. Permohonan perlu dimajukan kepada HEA selewat-lewatnya 3 hari sebelum pengecualian kuliah
2. Salinan keputusan permohonan perlu diberikan kepada setiap pensyarah yang terlibat