Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2021/2022 171

Lampiran 22

PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp. : ……….. berkas

Yth. Dekan …………………………….

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………..

NIM :

Program Studi UT :...............................................................kode.......

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Kode Pos : …………………………
No. Telepon : …………………………/HP ………………….
E-mail :.............................................................................

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Fotokopi ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotokopi Kartu Mahasiswa UT.

........................,.......,........,20........

Yang mengajukan
......................
Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus
belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh LL DIKTI setempat
172 Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2021/2022

172
Lampiran 23

Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2021/2022

DESKRIPSI MATA KULIAH

Nama :.........................
Perguruan Tinggi Asal :......................... Program Studi Asal :............

Jml.
Nama mata kuliah yang Deskripsi mata kuliah (uraian Nilai Tgl/Th.Lulus
No. Kode
pernah ditempuh singkat tentang isi mata kuliah) SKS

Catatan: Lembar ini dapat dicopy bila diperlukan dan …………………………,……………….,…..

tiap lembarnya harus ditandatangani oleh pejabat Dekan/Direktur/Ketua,
yang berwenang dari Perguruan Tinggi asal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
Nama jelas dan NIP
Lampiran 24
DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIHKREDITKAN
DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Nama Mahasiswa : ..................

NIM : ……………………...

Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2019/2020

Perguruan Tinggi Asal : ..................
Fakultas Asal : ……………………… Fakultas yang dituju (UT) : .............
Program Studi Asal :……………………… Program Studi (UT) : .............
Mata Kuliah dari Perguruan Tinggi Asal yang akan
Mata Kuliah pada Universitas Terbuka Hasil Tim Peneliti
dialih kreditkan
sks
No. Kode Nama Mata Masa sks Nilai No Kode Nama Mata Kuliah I II III
Kuliah Ujian

Jumlah SKS yang Paraf Paraf Paraf

diterima
(diisi oleh TIM Penilai)

Catatan: Lembar ini dapat dicopy bila diperlukan. …………………………,……………….,…..

Yang mengajukan

173
(Nama Jelas)