Katalog Sistem Penyelenggaraan FE, FHISIP, FMIPA, FKIP Universitas Terbuka 2017 123

Lampiran 18
PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI
PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp. : ……….. berkas

Yth. Yth. Dekan …………………………….

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………..

NIM :

Program Studi UT :...............................................................kode.......

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Kode Pos : …………………………
No. Telepon : …………………………/HP ………………….
E-mail :.............................................................................

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

........................,.......,........,20........

Yang mengajukan
......................

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*). Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang
berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh
Kopertis setempat.
 Katalog Sistem Penyelenggaraan FE, FHISIP, FMIPA, FKIP Universitas Terbuka 2017 125

Lampiran 20

Katalog Sistem Penyelenggaraan FE, FHISIP, FMIPA, FKIP Universitas Terbuka 2017
DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIH KREDITKAN DARI PERGURUAN
TINGGI LAIN

Nama : .................. Fakultas yang dituju (UT) : ....................

............
Perguruan Tinggi Asal : .................. Program Studi (UT) : ....................
Mata Kuliah dari Perguruan Tinggi Asal yang akan
Mata Kuliah pada Universitas Terbuka SKS Hasil Tim Peneliti
dialih kreditkan
No. Kode Nama Mata Masa sks Nilai No Kode Nama Mata Kuliah sks I II III
Kuliah Ujian

Jumlah SKS yang Paraf Paraf Paraf

diterima
(diisi oleh TIM Penilai)

Catatan: Lembar ini dapat dicopy bila diperlukan. …………………………,……………….,…..

Yang mengajukan

(Nama Jelas)

125
 126
Lampiran 21

Katalog Sistem Penyelenggaraan FE, FHISIP, FMIPA, FKIP Universitas Terbuka 2017
DESKRIPSI MATA KULIAH

Nama :....................................

Perguruan Tinggi Asal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

................
Jml.
Nama mata kuliah yang Deskripsi mata kuliah (uraian Nilai Tgl/Th.Lulus
No. Kode
pernah ditempuh singkat tentang isi mata kuliah) SKS

Catatan: Lembar ini dapat dicopy bila diperlukan dan …………………………,……………….,…..

tiap lembarnya harus ditandatangani oleh pejabat Dekan/Direktur/Ketua,
yang berwenang dari Perguruan Tinggi asal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
Nama jelas dan NIP