Lampiran 19 PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI PERGURUAN TINGGI LAIN No : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain

Lamp : .......... berkas Yth. Dekan ........ Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl. Cabe Raya Pondok Cabe. Telp. 7490941, pes.1340,1339, Faks. 021-7490158

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : FIRMANSYAH NIM : Tempat/Tg. Lahir : SURABAYA, 09 JULI 1981 Alamat : JL. POGOT 8/22 A, SURABAYA Kode Pos : 60129 No Telp : 031-3768025 Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di UNIVERSITAS HASANUDDIN. Bersama ini saya lampirkan : 1. 2. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang di perguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar*) Fotocopy ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*) Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi. *) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka). Tanda Bukti Lembar Informasi Pembayaran UT (STE-UT**) biaya alih kredit sebesar Rp. 350.000,- (Tiga ratus lima puluh ribu rupiah) lembar ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI/Mandiri. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT

3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

SK Pengangkatan Menjadi Guru untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Pemeriksa

Yang mengajukan

.......................... Keterangan : Tanda

.................................................. hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat. **) Harus menghubungi/meminta di UPBJJ untuk mendapatkan Lembar Informasi Pembayaran (Billing System) dan untuk pembayaran dapat dilakukan ke Bank BTN/BRI/Mandiri terdekat.