KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN
UNIVERSITAS
TEKNOLOGI TERBUKA
UPBJJ
Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15437
Telepon: (021) 7490941 ext. 1801, Faksimile: (021) 7434691,
E-mail: fst@ecampus.ut.ac.id, Laman: www.fst.ut.ac.id
Nomor : .............................................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal. : Permohonan Praktik Kerja Lapangan

Kepada Yth
........................................
di ........................................

Berkenaan dengan pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan mahasiswa Program Studi Strata I
(S1) Sistem Informasi Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Terbuka, kami mengajukan
permohonan kepada instansi/lembaga yang Bapak/Ibu pimpin saat ini sebagai lokasi
pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan. Identitas mahasiswa yang melakukan Praktik Kerja
Lapangan di tempat instansi/lembaga yang Bapak/Ibu pimpin sebagai berikut:

Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
No. HP : ……………………………………
Program Studi : S1 Sistem Informasi - FST, Universitas Terbuka
Alamat : ……………………………………

Kami selaku institusi pendidikan mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan

bimbingan dan pengarahan kepada mahasiswa kami. Kami berharap materi yang dipelajari
mahasiswa selama menempuh perkuliahan di UT dapat bermanfaat pada instansi/lembaga
yang Bapak/Ibu pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan Kartu Tanda
Mahasiswa (KTM) dan bukti registrasi mata kuliah Praktik Kerja Lapangan (MSIM4314)
mahasiswa ybs.

Demikian surat pengantar ini kamu sampaikan atas kerja sama yang terjalin kami ucapkan
terima kasih.

…………….., ……………… 20....

Kepala UPBJJ-UT ………………...

(…………………………………….)
NIP. ……………………………….
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN
UNIVERSITAS
TEKNOLOGI TERBUKA
UPBJJ
Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15437
Telepon: (021) 7490941 ext. 1801, Faksimile: (021) 7434691,
E-mail: fst@ecampus.ut.ac.id, Laman: www.fst.ut.ac.id
Catatan :
Surat pengantar dapat digunakan secara berkelompok dengan melampirkan daftar nama dan
NIM.