Depok, 20 Desember 2010

Kepada Yth
Dekan / Direktur / Ketua
PTN asal

Hal : Permohonan deskripsi mata kuliah untuk alih kredit di Universitas Terbuka

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tanggal Kelulusan :
Tempat/tgl. Lahir :
Alamat :

No. Telepon :

Mengajukan permohonan deskripsi mata kuliah yang pernah saya tempuh untuk alih kredit di Universitas
Terbuka.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialihkreditkan .
2. Fotocopy Ijazah & transkrip nilai.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(nama jelas)