PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit Dari Perguruan Tinggi Lain

Lamp. : ................ Berkas

Yth. Dekan .....................................................

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Administrasi Akademik Dan Kelulusan BAKP
Jl. Pulau Indah No.6 Oesapa Barat, Telp. 0380 8553825, Faks. 0380 8553813
Oesapa Barat-Kota Kupang-85228

Yang Bertand tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi UT : Kode.
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Kode Pos :
No. Telepon : /HP
E-mail :
Mengajukan permohonan Alih Kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di
Bersama ini saya Lampirkan :

1. Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk dialihkan kreditkan.

2. Formulir Deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditanda tangani (tanda tangan oleh Dekan
/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang di perguruan tinggi asal) dan di
Stempel pada setiap lembar . *)
3. Fotokopi transkip nilai yang dilegalisasi.*)
4. Fotokopi ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.
5. Surat Keterangan Konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).
6. Fotokopi Kartu Mahasiswa UT.

Kupang, Februari 2022

Yang Mengajukan
 DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIHKREDITKAN
DARI PRGURUAN TINGGI LAIN

Nama Mahasiswa :
NIM :

Perguruan Tinggi Asal :

Fakultas Asal : Fakultas yang di tuju (UT) :

Program Studi Asal : Program Studi (UT) :