Sisipan 4

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

CALON MAHASISWA UBAYA
TAHUN AKADEMIK 2017-2018

Kepada Yth.:
Ketua Pani a Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Surabaya

Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa) :

Nomor Penda ar :

Asal SMA :

Fakultas Pilihan 1 :

Program Studi/Program Pilihan 1 :

Alamat :

No. Telp. & HP :

Mengajukan permohonan beasiswa :

(Silahkan di beri tanda  Pada kotak salah satu jenis beasiswa yang dipilih)

Olimpiade Sains Nasional (OSN) Prestasi Olah Raga & Seni

Berkas yang diperlukan : Berkas yang diperlukan :
• Fotokopi ser fikat pemenang lomba OSN • Fotokopi piagam/ser fikat pemenang lomba.
(juara 1-3) yang diselenggarakan oleh Pemkab / • Formulir pengajuan beasiswa
Pemda / Pemerintah Pusat.
Putra/Putri Guru SMA Kerjasama
Prestasi Lomba Akademik Ubaya Berkas yang diperlukan :
Berkas yang diperlukan :
• Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru
• Fotokopi ser fikat pemenang lomba (juara 1-3). tetap di SMA.
Prestasi Akademik SMA • Fotokopi KSK dan Akte Kelahiran.
Berkas yang diperlukan : • Surat keterangan dari Kepala SMA
• Fotokopi raport kelas X dan XI.
Sosial Ekonomi Ubaya
Keluarga Besar Ubaya Berkas yang diperlukan :
Berkas yang diperlukan : • Surat keterangan dak mampu dari Kelurahan
• Fotokopi KTP, KSK, Akte Lahir, Ijazah disahkan oleh Camat.
Ubaya, Kartu Studi Ubaya, KTM Ubaya, • Fotokopi KSK, rekening air, listrik, telp, PBB
Transkrip Nilai Ubaya. ( ga bulan terakhir).
• Surat rekomendasi dari kepala sekolah
• Fotokopi raport kelas X dan XI.
CATATAN:
1. Hanya boleh memilih satu jenis beasiswa
2. Syarat tidak lengkap, beasiswa tidak diproses
3. Beasiswa hanya berlaku untuk Program Studi Strata Satu (S-1) Farmasi, Hukum, FBE, Psikologi, Teknik, Teknobiologi, Industri Kreatif,
dan Program Diploma Tiga (D-3) Politeknik Ubaya.
4. Pengajuan beasiswa wajib menerima dan menandatangani pernyataan di balik ini
 Sisipan 4

PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA DARI UBAYA

Ketentuan Penerima Beasiswa Keluarga Besar Ubaya:

1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumula f (IPK) yang harus dicapai se ap
semester adalah sebesar  2,50.
2. Jika ketentuan pada bu r satu tersebut di atas dak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selan-
jutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas.
3. Khusus bagi penerima beasiswa Keluarga Besar Ubaya yang ak f (bebas USP 30% dan Bebas UPP 40% ) selama masa studi
normal, pemberian beasiswa akan disesuaikan dengan status keluarga di ap awal semester perkuliahan.
4. Apabila Keluarga yang Ak f menjadi Alumni (lulus), maka beasiswa Keluarga Besar Ubaya Ak f akan disesuaikan menjadi
beasiswa Keluarga Besar Ubaya Alumni (bebas UPP 30%) selama masa studi normal.
5. Apabila Keluarga Ak f kemudian berhen studi dari Ubaya sebelum lulus, maka beasiswa tersebut akan dicabut dan
semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai stu-
dinya tuntas.
6. Selama kuliah dak diperkenankan Berhen Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

Ketentuan Penerima Beasiswa Sosial Ekonomi:

1. Seluruh data pernyataan beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya yang telah dikumpulkan adalah benar.
2. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumula f (IPK) yang harus dicapai se ap
semester adalah sebesar  2,50.
3. Selama kuliah dak diperkenankan Berhen Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Jika salah satu ketentuan pada bu r-bu r tersebut di atas dak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan
semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai
studinya tuntas.
Ketentuan Penerima Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya Dan Beasiswa Olimpiade Sains Nasional (OSN):
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumula f (IPK) yang harus dicapai se ap
semester adalah sebesar  2,75 (untuk Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya) dan Indeks Prestasi Kumula f (IPK) yang
harus dicapai se ap semester adalah sebesar  3,00 (untuk Beasiswa Olimpiade Sains Nasional/OSN).
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah atau karya akademik yang lain (peneli an, poster ilmiah, dll), mulai semester III, untuk diikut-
sertakan dalam lomba-lomba penalaran baik di dalam maupun di luar Ubaya.
3. Bersedia mewakili/membawa nama Fakultas atau Ubaya dalam lomba-lomba penalaran.
4. Selama kuliah dak diperkenankan Berhen Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
5. Jika salah satu ketentuan pada bu r-bu r tersebut di atas dak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan
semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai
studinya tuntas.
Ketentuan Penerima Program Internasional:
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya menunjukkan prestasi yang baik dengan rata-rata Indeks Prestasi
Kumula f (IPK) yang harus dicapai se ap semester adalah sebesar  2,75 (selama masa studi normal di Ubaya)
2. Selama kuliah dak diperkenankan Berhen Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS)
3. Jika salah satu ketentuan pada bu r-bu r tersebut di atas dak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan
semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai
studinya tuntas.
SELURUH BEASISWA DI ATAS AKAN GUGUR SETERUSNYA JIKA MAHASISWA MUTASI SETELAH SEMESTER 1

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama Mahasiswa :...............................................................................................................................
Nomor Pendaftaran/NRP :...............................................................................................................................
Fakultas/Program Studi :...............................................................................................................................
Menyatakan bahwa sebagai penerima beasiswa dari Ubaya, saya bersedia memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas.
Surabaya, ………………………………..
Tanda Tangan Calon Mahasiswa
Meterai Meterai
Rp 6.000,- Rp 6.000,-

(.......................................................)
Nama Terang