PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lampiran 6 (enam) berkas

Yth. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Te lp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021 -
7490158 Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mega Febryanika

NIM : 1 0 2 2 0 0 9 7
01
Program Studi UT : S1 Bimbingan Konseling
Tempat/Tgl. Lahir : Kandangan , 15 Febrauri 1991
Alamat : Jl. Sei Mia Komplek Bulakindo Rt 23 Blok c No 51
Kode Pos : 70123
No. Telepon : 0877436038162
E-mail : megafebryanika15@gmail.com
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di universitas lambung mangkurat
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan t inggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Fotokopy ijazah/iurat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotokopi Kartu Mahasiswa UT.

Banjarmasin, 20 Februari 2023
Yang mengajukan

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

Mega Febryanika
Lampiran 2
DESKRIPSI MATA KULIAH

Nama : Mega Febryanika

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Islam Kalimantan Program Studi Asal : Pendidikan Bimbingan
Selatan Muhammad Arsyad Al Konseling
Banjary

Jml.
Nama mata kuliah yang pernah Deskripsi mata kuliah (uraian singkat tentang isi Nilai Tgl/Th.Lulus
No. Kode
ditempuh mata kuliah) SKS

1 PDK 202 Perkembangan Peserta Didik Mempelajari tentang tahapan perubahan seorang 2 6 05 Juni 2013
peserta didik baik fungsi-fungsi, pola pikir, moral,
fisik maupun psikis.

Catatan: Lembar ini dapat dicopy bila diperlukan dan Banjarmasin, 20 Januari 2023
tiap lembarnya harus ditandatangani oleh pejabat Dekan/Direktur/Ketua,
yang berwenang dari Perguruan Tinggi asal

Nama jelas dan NIP

Lampiran 3
DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIHKREDITKAN DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Nama Mahasiswa : Rahmawati

NIM : 09.21.0354
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Islam Kalimantan Selatan Muhammad
Arsyad Al Banjary
Fakultas Asal : FKIP Fakultas yang dituju (UT) : FKIP
Program Studi Asal : Pendidikan Bahasa Inggris Program Studi (UT) : PGSD BI
Mata Kuliah dari Perguruan Tinggi Asal yang akan
Mata Kuliah pada Universitas Terbuka Hasil Tim Peneliti
dialih kreditkan
sks
No. Kode Nama Mata Masa sks Nilai No Kode Nama Mata Kuliah I II III
Kuliah Ujian
1 AKDK1202 Perkembangan 2 7 1 PDK 202 Perkembangan Peserta Didik 2
Peserta Didik

Jumlah SKS yang diterima Paraf Paraf Paraf

(diisi oleh TIM Penilai)

Catatan: Lembar ini dapat dicopy bila diperlukan. Banjarmasin, 20 Januari 2023
Yang mengajukan

Mega Febryanika