PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp : 3 Berkas

Yth. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Ilham
NIM :-
Program Studi UT : PGSD MASUKAN SARJANA
Tempat/Tgl. Lahir : Manggilang / 01 November 1996
Alamat : Mudik Pasar, Nagari Manggilang, Kecamatan Pangkalan Koto Baru
Kode Pos :
No. Telepon : / HP : 081267022844
E-mail : ilhamm79329@gmail.com

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di Universitas Islam Negeri Sultan
Syarif Kasim Riau
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

Idragiri Hulu, 15, Februari, 2023

Muhammad Ilham

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat