BSHKP1

KOPERASI SERBAGUNA ANAK-ANAK SELANGOR BERHAD

Lot A-03, Plaza Kelana Jaya, Jalan SS 7/13B,
47301 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03 7873 0181, 03 7873 1181 Fax : 03 - 7874 2181

SKIM HADIAH KECEMERLANGAN PELAJARAN

Arahan Kepada Pemohon

1. Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan lengkap dan ditulis dengan HURUF BESAR

2. Sila lampirkan salinan perkara-perkara berikut bersama-sama dengan borang ini:-

2.1 Kad Pengenalan (depan & belakang)
2.2 Sijil Kelahiran
2.3 Salinan sah Sijil atau keputusan peperiksaan yang disahkan oleh Pengetua/Dekan
2.4 Dokumen-dokumen lain yang berkaitan

3. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut syarat-syarat yang ditetapkan tidak akan
dipertimbangkan.

BAHAGIAN I - Butir - butir Peribadi (Pelajar )

1.1 Nama : ……………………………………………………………….

1.2 Tarikh & Tempat Lahir : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
Umur ……………………………………………………………….

1.3 No. Kad Pengenalan : ……………………………………

1.4 Alamat Surat Menyurat : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Poskod : …………………

1.5 No. Telefon : Rumah : ………………… Bimbit : ……………………….

1.6 No. Anggota : ……………………………………

(Jika Bukan Anggota KOSAS Sila Terus Ke Bahagian B)

1.7 Tarikh Menjadi Anggota : ……………………………………

1.8 Jumlah Syer : RM………………………………

KOSAS Berhad
Borang Hadiah Kecemerlangan
BAHAGIAN II - Keterangan Pengajian

2.1 Peperiksaan Yang Diduduki : ……………………………………………………………….

Dan Tahun

2.2 Keputusan Peperiksaan : ……………………………………………………………….

2.3 Nama Sekolah/Pusat Pengajian : ……………………………………………………………….

dan Alamat ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

2.4 Sekarang Menuntut Di mana? : ……………………………………………………………….

2.5 Bidang/jurusan/aliran : ……………………………………………………………….

BAHAGIAN III - Keterangan Anggota (Jika Pemohon Bukan Anggota KOSAS )

3.1 Nama : ……………………………………………………………….

3.2 No. Anggota : ……………………………………………………………….

3.3 Tarikh Menjadi Anggota : ……………………………………………………………….

3.4 Jumlah Syer : RM………………………………

3.6 Hubungan Dengan Pemohon : ……………………………………………………………….

3.7 Alamat Surat Menyurat : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Poskod : …………………

3.8 No. Telefon : Rumah : ………………… Bimbit : …………………

BAHAGIAN IV - Akuan

Kami mengakui bahawa keterangan di atas adalah benar. Sekiranya didapati tidak benar, maka
KOSAS berhak menolak permohonan ini.

…………………………………… ………………………………
Tandatangan Pemohon Tandatangan Anggota

Tarikh : ………………………… Tarikh : …………………………

KOSAS Berhad
Borang Hadiah Kecemerlangan
 SOAL SELIDIK PELAJAR

1. Anak ke berapa? : ……………………………………………………………….

2. Cita-cita/Hobi : ……………………………………………………………….

3. Aktiviti Ko-Korikulum Yang : ……………………………………………………………….

Disertai Semasa Pengajian ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

SYARAT-SYARAT LAIN PERMOHONAN

1. Pemohon atau bapa/ibu pemohon adalah anggota KOSAS.

2. Permohonan hendaklah dibuat melalui Borang Permohonan yang disediakan oleh KOSAS
3. Borang Permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan disertakan dengan salinan
sijil-sijil yang disahkan oleh pihak Sekolah/Universiti.
4. Pemohon atau bapa/ibu pemohon hendaklah memiliki sekurang-kurangnya syer sebanyak
RM1,000.00 semasa permohonan dibuat.
5. Syarat kelayakan dan hadiah adalah seperti:-

Peringkat Kelayakan Hadiah

Ijazah/Sarjana Muda Ijazah Kelas Pertama RM2,500.00

Ijazah Kelas Pertama (First Class
Honours) atau Lembaga Koperasi
boleh dengan menggunakan budi
bicaranya menganugerahkan hadiah
penghargaan kepada mana-mana
lulusan dari universiti-universiti yang
pencapaiannya menyamai Ijazah
Kelas Pertama (First Class Honours)
setelah disahkan oleh pihak
universiti berkenaan.

Diploma Diploma RM1,500.00

HPM 3.5 atau Gred A, Lembaga
Koperasi boleh dengan menggunakan
budi bicaranya menganugerahkan
hadiah penghargaan kepada mana-
mana lulusan dari universiti-universiti
yang pencapaiannya menyamai HPM
3.5 atau Gred A setelah disahkan
oleh pihak universiti berkenaan.

Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia 5A RM1,000.00

Sijil Pelajaran Malaysia 6 1A (A+ dan A sahaja) RM 500.00
300

6. Borang Permohonan yang lengkap hendaklah dikembalikan selewat-lewatnya sebelum 15 Mei

tahun yang berkenaan.

7. Permohonan yang diterima selepas 15 Mei tidak akan dipertimbangkan.

KOSAS Berhad
Borang Hadiah Kecemerlangan
 KOSAS Berhad
Borang Hadiah Kecemerlangan
 KOSAS Berhad
Borang Hadiah Kecemerlangan
 KOSAS Berhad
Borang Hadiah Kecemerlangan