PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Gandusari – Kampak Telp. 0355 – 811118, Email : pkmGandusari@yahoo.com
GANDUSARI (66372)

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Nomor :

TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS GANDUSARI

Menimbang : a. ………….
b. ..........dst
c.
Mengingat : 1. Permenkes No 512/Menkes/Per/IV/200 tentang Ijin Praktik Dokter
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
2. Kepmenkes No. 1239/SK/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi dan
Praktik Perawat

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR

Kesatu :
Daftar nama perawat di UPT Puskesmas Gandusari Tersebut diatas
Dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki

Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas Gandusari perawat

Elfina Sugianto, A.Md.Kep.

Dilakukan apabila:
 1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada
ditempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau
Kedua : izin.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian luar biasa
Ketiga : (KLB).

Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari perawat puskesmas.

Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan -perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Trenggalek
pada tanggal :31-12-2020…………….
KEPALA UPT PUSKESMAS

(Dr.Mariana Dyah Rahmawati)

NIP. 198202282009032010