KLINIK WONOREJO

Dr. Indriya Amirulyati

STR : 35.2.1.100.3.16.016804
Alamat : Jl. Kampung Malang Tengah I No.58 Surabaya

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut

dalam keadaan sakit,sehingga perlu beristirahat selama ……….. Hari,
dari tanggal ……………………….s/d …………………………
Diagnosa :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………………..

Dr.Indriya Amirulyati

KLINIK WONOREJO
Dr. Indriya Amirulyati
STR : 35.2.1.100.3.16.016804
Alamat : Jl. Kampung Malang Tengah I No.58 Surabaya

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut

dalam keadaan sakit,sehingga perlu beristirahat selama ……….. Hari,
dari tanggal ……………………….s/d …………………………
Diagnosa :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………………..

Dr.Indriya Amirulyati