Dokter Pemeriksa,

PRAKTIK DOKTER UMUM

Jl. Semampir No. 1A Semampir Timur,
Semampir,
Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo, Telepon (………………………)
081232232624

SURAT KETERANGAN SAKIT PRAKTIK DOKTER UMUM

Jl. Semampir No. 1A Semampir Timur,
Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemerikasaan yang telah dilakukan kepada pasien Semampir,
Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo, Telepon
Nama : ………………………………………………………………………………………………… 081232232624
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN SAKIT

Diberikan istirahat sakit selama ….. (…….) hari terhitung mulai tanggal ………. s/d tanggal ……….…. Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemerikasaan yang telah dilakukan kepada pasien
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Sidoarjo, ...…………………….. Umur : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Dokter Pemeriksa, Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Diberikan istirahat sakit selama ….. (…….) hari terhitung mulai tanggal ………. s/d tanggal ……….….
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

(………………………) Sidoarjo, ...……………………..

Dokter Pemeriksa,

PRAKTIK DOKTER UMUM

Jl. Semampir No. 1A Semampir Timur,
Semampir, (………………………)
Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo, Telepon
081232232624

SURAT KETERANGAN SAKIT PRAKTIK DOKTER UMUM

Jl. Semampir No. 1A Semampir Timur,
Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemerikasaan yang telah dilakukan kepada pasien Semampir,
Kec. Sedati, Kab. Sidoarjo, Telepon
Nama : ………………………………………………………………………………………………… 081232232624
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN SAKIT

Diberikan istirahat sakit selama ….. (…….) hari terhitung mulai tanggal ………. s/d tanggal ……….…. Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemerikasaan yang telah dilakukan kepada pasien
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Sidoarjo, ...…………………….. Umur : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Diberikan istirahat sakit selama ….. (…….) hari terhitung mulai tanggal ………. s/d tanggal ……….….
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Sidoarjo, ...……………………..

Dokter Pemeriksa,

(………………………)