Sidoarjo,........................................... Yang bertanda tangan dibawah ini Menerangkan bahwa Nama :………………………………………………………………….. Usia :………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………. Membutuhkan istirahat karena sakit selama………………………………….(...................)hari terhitung tanggal…………………………………………….s.d ……………………………………… Harap yang berkepentingan maklum.