PUSKESMAS LEMBAK
Jln. Jend Sudirman No. 100. Kec. Lembak
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lembak menerangkan ahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Karena Sakit perlu Istirahat / Perpanjangan Istirahat selama ….............. ( …....................... ) hari
mulai tanggal …...................... S.d ….............................................. 2022
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lembak, ………………………………….2022
Dokter Puskesmas Lembak
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lembak menerangkan ahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Karena Sakit perlu Istirahat / Perpanjangan Istirahat selama ….............. ( …....................... ) hari
mulai tanggal …...................... S.d ….............................................. 2022
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lembak, ………………………………….2022
Dokter Puskesmas Lembak