Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM

PUSKESMAS LEMBAK
Jln. Jend Sudirman No. 100. Kec. Lembak

SURAT KETERANGA SAKIT


Nomor : 440/ /Kes/Pkm-Lbk/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lembak menerangkan ahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Karena Sakit perlu Istirahat / Perpanjangan Istirahat selama ….............. ( …....................... ) hari
mulai tanggal …...................... S.d ….............................................. 2022
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lembak, ………………………………….2022
Dokter Puskesmas Lembak

dr. Arseliana Helsanewa


Nip. 19910831 202012 2002
SIP. 570/14-LM/DPMPTSP-4/DU-2/2021

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM


PUSKESMAS LEMBAK
Jln. Jend Sudirman No. 100. Kec. Lembak

SURAT KETERANGA SAKIT


Nomor : 440/ /Kes/Pkm-Lbk/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lembak menerangkan ahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Karena Sakit perlu Istirahat / Perpanjangan Istirahat selama ….............. ( …....................... ) hari
mulai tanggal …...................... S.d ….............................................. 2022
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lembak, ………………………………….2022
Dokter Puskesmas Lembak

dr. Arseliana Helsanewa


Nip. 19910831 202012 2002
SIP. 570/14-LM/DPMPTSP-4/DU-2/2021
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS LEMBAK
Jln. Jend Sudirman No. 100. Kec. Lembak

Anda mungkin juga menyukai