Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Data Diri

    Diunggah oleh

    Bintang Utomo
    10 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    DATA DIRI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Data Diri

    Diunggah oleh

    Bintang Utomo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    9/29/22, 7:13 AM Cetak Form Pendaftaran

    FORMULIR PENDAFTARAN KKN


    UNIVERSITAS BHAYANGKARA SURABAYA
    T.A. 2022/2023

    FAKULTAS TEKNIK Nomor Formulir : 930

    1. NAMA : BINTANG PRASETYO BUDI UTOMO


    FAKULTAS TEKNIK /
    2. FAK/JURUSAN :
    INFORMATIKA
    3. NIM : 2014311027
    4. JUMLAH SKS YANG TELAH
    : 116 SKS
    DITEMPUH
    5. ALAMAT : PERUM TAMAN PUSPA
    ANGGASWANGI BLOK M1/19,
    SIDOARJO
    TELP. 081216796401
    6. AGAMA : ISLAM
    7. Tinggi Badan/Berat Badan : 172 Cm / 80 Kg
    8. Ukuran Jaket KKN : XL
    9. BEKERJA / TIDAK : TIDAK BEKERJA Jenis Kelamin :
    10. BILA BEKERJA (LAKI-LAKI)
    a. Nama Instansi : Kelas:
    b. Alamat Instansi : (PAGI)
    11. KETRAMPILAN YANG DIMILIKI : JUJUR DAN BERTANGGUNG JAWAB

    Dengan ini saya menyatakan bersedia mengukuti Kuliah Kerja Nyata 2022/2023 Universitas
    Bhayangkara Surabaya dengan kondisi :

    1. Sehat rohani.
    2. Tidak memiliki penyakit kronis yang sewaktu-waktu dapat kambuh kembali.
    3. Tidak sedang hamil.

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dan apabila tidak benar saya sanggup
    menanggung resiko saya sendiri.

    Surabaya,29-09-2022
    Yang Mendaftar,
    Penerima,

    (BINTANG PRASETYO BUDI UTOMO)


    _________________
    Mahasiswa Peserta KKN
    Petugas

    1/1

    Anda mungkin juga menyukai