FORMULIR PENDAFTARAN

CALON KETUA UMUM

SM-IAGI UNIVERSITAS SYIAH KUALA
PERIODE 2021-2022

I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Nama Panggilan : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
No. Hp : …………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………….
Hobi : …………………………………………………………………….
Motto Hidup : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Motivasi jadi Ketua Umum : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Visi : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………
Misi : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Pengalaman Organisasi :
No Nama Organisasi & Jabatan Tahun Kepengurusan
1.
2.
3.
 4.
5.
6.
7.

2. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Acara & Jabatan Tahun Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :

No Prestasi Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya, jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan didalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Banda Aceh,……... Mei 2021

Calon Ketua Umum SM-IAGI USK

(……………………………………)