KOP SEKOLAH

No :
Hal : Pengajuan Kerjasama Pelaksanaan Uji Kompetensi
Lamp : …….. berkas

Kepada Yth.:
1. Ketua PATKESINDO
2. Ketua LSP ASNAKES INDONESIA
di_ Tempat

Dengan hormat

Dengan ini kami mengajukan kerjasama kepada Asosiasi Profesi Perkumpulan Asisten Tenaga
Kesehatan Indonesia (PATKESINDO) dan Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) ASNAKES Indonesia
dalam hal :
1. Uji Kompetensi Keahlian (UKK) dan Uji Kompetensi (UKOM) bagi peserta didik dan lulusan
di sekolah kami yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum di skema
sertifikasi LSP ASNAKES Indonesia.
2. Pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di tempat sekolah kami.

Bersama ini pula kami lampirkan :

o Daftar calon peserta UKOM (sesuai daftar nominasi UN) ;
o Izin pendirian/izin operasional dari instansi terkait ;
o Kurikulum (struktur program) yang diterapkan bagi calon peserta UKOM ;
o Profil Laboratorium Praktek yang kami ajukan sebagai Tempat Uji Kompetensi (TUK);
o Daftar Panitia Ujian / Panitia TUK yang telah ditetapkan ;
o Surat pernyataan kesediaan untuk diverifikasi ;

Demikian Surat Pengajuan Kerjasama kami sampaikan untuk bisa ditindaklanjuti, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
......................, ............................ 2016

KEPALA SEKOLAH
SMK .....................................................

.............................................................
NIP :
** Keterangan :
1. Calon peserta yang didaftarkan tidak terbatas pada peserta didik tingkat akhir di satuan pendidikan
bersangkutan tetapi juga diperkenankan untuk para alumni yang telah bekerja dalam rangka
mendapatkan Sertifikat Kompetensi.
2. Untuk efisiensi waktu, maka semua surat-menyurat serta lampirannya dapat dikirimkan lewat email
dengan alamat : lspasnakesindonesia@yahoo.co.id