Alamat:

Telp/fax:

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

1. Nama Ge nerik :
2. Nama Dagang &Pabrik :
3. Bentuk & Kekuatan Sediaan :
4. Pasien :
5. lndikasi
6. Alasan Permintaan :
7. Jumlah yang diminta :

Bumiayu,……………………………
Dokter yang meminta,

(…………………………………)

Rekomendasi Tim Farmasi dan Terapi

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Bumiayu,……………
Ketua TFT,

(……………………………..)

Mengetahui,
Ketua Komite Medis Direktur

(………………………………..) (……………………………..)