Surabaya, 03 Oktober 2023

Kepada

Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur

di-

SURABAYA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Monica Maharani

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 22 Juni 2000 Usia: 23 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan

Jabatan yang dilamar : TERAMPIL-Asisten Apoteker

Kualifikasi Pendidikan : DIII-FARMASI

Unit Kerja Penempatan : RSUD Dr.SOETOMO

Alamat sesuai KTP : Jl. Tambak Wedi Barat 1 No.6 Surabaya

Nomor HP : 085649396309

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar menjadi PPPK Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Provinsi

Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Surat Pernyataan 5 Poin;

2. Surat Lamaran;

3. Surat Keterangan memiliki masa kerja sesuai dengan jabatan yang relevan;

4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;

5. Ijazah asli;

6. Transkrip nilai asli;

7. Pas foto terbaru;

8. STR;

9. Surat Keterangan Disabilitas.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Monica Maharani

Keterangan:

*) pilih salah satu

*) macam lampiran menyesuaikan dokumen yang diupload