Nama Pasien :.……………........................

Tanggal Lahir :.……………........................

Jl. Raya Cibarusah no 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah
Kab. Bekasi, Jawa Barat,17340 No. Telp. (021) 89952340, Fax. (021) 89952460 No. RM :.……………........................
Email : rshm_cbr@yahoo.com
Kelas/Kamar :.……………........................

LAPORAN DUGAAN REAKSI TRANSFUSI

Kepada Yth :
Kepala Unit Pelayanan Darah
Di Tempat
Dengan Ini Kami Laporkan DUGAAN REAKSI TRANSFUSI pada Pasien :

Nama : _____________________________________________________________________
Tgl lahir/ Umur : ________________________________________Tahun, Laki-laki/ Perempuan
Diagnosa : _____________________________________________________________________
Bagian : ______________________________ Ruangan : ___________________________
No. RM : _____________________________________________________________________
Hari, tanggal dan jam transfusi : __________________________________________________________
Jam terjadinya reaksi : __________________________________________________________
Jenis komponen darah : __________________________________________________________
No.Kantong : __________________________________________________________
Perkiraan Volume yang sudah ditransfusikan : ____________________________________________
REAKSI TRANSFUSI
Pra transfusi Pasca transfusi
Kesadaran : Kesadaran :
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi : Frekuensi Nadi :
Suhu : Suhu :

GEJALA DAN TANDA KLINIS

 Urtikaria  Urine berwarna gelap/merah
 Gatal  Oliguria/anuria
 Frekuensi nadi yang meningkat  Ptekie
 Takikardia / Aritmia  Gangguan pembekuan darah
 Menggigil  Ikterus
 Suhu meningkat > 1 0C  Hypotensi
 Flushing  Anafilaksis
 Nyeri otot  Dispnea
Dokter Penanggung jawab,

(_________________________)
Tanda tangan, nama jelas dan stempel RS