RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ ______ Hal 1/1

No. RM :
PENGKAJIAN TAMBAHAN Nama :
NIK :
PASIEN DENGAN KECANDUAN OBAT
Tgl lahir/ Umur :
TERLARANG DAN ALKOHOL Alamat :

Tiba diruangan : Tanggal : ___ /___/ 20___ Pukul : ___ : ___ WIB
Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan :___________________

1.
Berapa bersaudara : □ Anak Tunggal □ ……..bersaudara, pasien anak ke………
2.
Keluarga inti : □ Bahagia □ Masalah perceraian
3. Hubungan dg orang terdekat : □ Tidak ada masalah □ Bermasalah

4. : Tahun ____________ bulan ____________________________

Kapan mulai bermasalah
5. Jenis masalah yang dilakukan : □ Bolos sekolah/ kerja □ NAPZA
□ Sex bebas □ Putus sekolah, kelas……..
□ lainnya, __________________________________________
6. Penyebab pasien : □ Keluarga yang neurosis □ Keluarga dengan managemen kacau
bermasalah □ Sering disakiti □ Keluarga dengan konflik yang tinggi
□ ketergantungan narkoba □ Keluaga orang tua yang yang otoriter
□ Tidak diterima di lingkungan □ Keluarga yang perfeksionis
□ Sering mengalami kegagalan □ _______________________
7. Sejak kapan pengalaman : □ Sekolah, sebutkan ______________
tidak menyenangkan
dirasakan □ Setelah berkeluarga
8. Perasaan apa yang timbul : □ Tidak bermasalah □ Kecewa □ Stres berat
Pada saat itu □ Marah □ lainnya __________________________________
9. Tindakan pencegahan yang : □ Tidak dilakukan □ Bercerita kepada orang tua/ orang terdekat
dilakukan □ Konsultasi dokter ahli/ Psikologi □ Mendekatkan diri pada tuhan
10. Jenis Zat yang digunakan : □ Narkoba, jenis____________ □ Zat adiktif lainnya,______________.
□ Psikotropika, _____________________
11. Cara penggunaan zat : Dihisap / dihirup / disuntik / diminum,lainnya _____________________
12.
Reaksi yang timbul/ akibat mengkonsumsi napza/ minuman alkohol

a. Kecanduan □ Tidak □ Ya………………..

b. Intoksikasi □ Tidak □ Ya………………..

c. Over dosis ( OD ) □ Tidak □ Ya………………..

13.
Apakah pernah menjalani rehabilitasi

Rehabilitasi Psikososial □ Tidak □ Ya, dimana :_____________ Berapa lama :_______________

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022

 RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ ______ Hal 1/1
Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat yang mengkaji II/ (PPJA ) Perawat yang mengkaji I
(DPJP)

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang
No. RM :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Nama :
NIK :
RAWAT INAP
Tgl lahir/ Umur :
PASIEN REMAJA Alamat :

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022