RSU ISLAM KLATEN FM/RM/___________

NO RM :

Nama :
CEK LIST FIBRINOLITIK
TGL Lahir :

Alamat :

Pernyataan
LANGKAH I
1 Apakah pasien mengalami nyeri dada tipikal lebih dari 15 menit dan kurang dari 12 jam / on going chespain?
2 Apakah EKG menunjukkan STEMI atau LBBB baru?
Jika ada jawaban "TIDAK" tidakperlu dilanjutkan ke Langkah II

LANGKAH II
1 Tekanan Darah Sistole > 180 - 200 mmHg atau diastolik > 100 - 110 mmHg
2 Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHg
3 Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural
4 Riwayat trauma tertutup pada kepala / wajah dalam 3 bulan terakhir
5 Stroke iskemik > 3 jam atau < 3 bulan
6 Trauma mayor, pembedahan (termasuk bedah laser mata), perdarahan gastrointestinal/genitourinaria dalam 2-4 minggu terakhir
7 Riwayat perdarahan intrakranial
8 Perdarahan, masalah pembekuan atau penggunaan terapi antikoagulan
9 Wanita Hamil
10 Penyakit serius (misalnya kanker stadium akhir)

Boyolali, __________________
Dokter Jaga

dr. ________________________