Petunjuk pelaksanaan dan petunjuk tehnis

Pengisian RME
DATA PASIEN
Penulisan no RM,tanggal lahir pasien ,relasi asuransi yang digunakan
,pekerjaan pasien ,tanggal masuk periksa di IGD ,agama yang dianut.dan
tanggal dilakukan pemeriksaan

DATA SUBYEKTIF
Cek HIV dapat di pilih non (jika tidak pernah /sedang mengidap penyakit
HIV.Pilih reaktif jika didapatkan riwayat atau mengidap HIV saat ini
Sumber Data Subyektif : auto anamnese dan alloanamnese .Data bisa
didapatkan melalui auto anamnese yaitu sumber data /informasi didapatkan
dari wawancara pasien sendiri ,sedangkan allo anamnese yaitu sumber data /
informasi yang didapatkan selain dari pasien sendiri ,bisa bersumber dari
keluarga ,teman atau pihak lain yang membawa pasien tersebut.
Hubungan :disini dijelaskan hubungan dengan pasien ,anak,ayah,ibu

Keluhan Utama :menuliskan data yang didapat dari anamnese keluhan atau
perasaan yang paling mendasar yang dirasakan pasien saat ini ,dan sebaiknya
keluhan utama tidak lebih dari satu keluhan

Riwayat alergi :data yang didapat dari pengalaman alergi baik obat ,makanan
atau alergi yang lain ( debu ,cuaca)

Riwayat penyakit sekarang :data yang didapatkan dijabarkan lebih rinci dari
keluhan yang dirasakan yang berisi perjalanan penyakit yang dirasakan ,

Riwayat penyakit dahulu : data yang menjabarkan riwayat penyakit yang

diderita dan sampai saat ini masih sering dirasakan ataupun tidak dirasakan
,atau mengidap penyakit degeneratif baik masih dalam pengobatan maupun
putus obat.

Riwayat kesehatan keluarga :data mengenai informasi kesehatan seseorang

dan kerabat dekatnya ,bukan hanya orangtua namun mencakup tiga generasi
diantaranya anak ,saudara laki laki dan perempuan ,bibi dan paman ,kakek dan
nenek .keponakan dan sepupu,

DATA OBYEKTIF
GCS :penilaian GCS yang meliputi EYE (respon mata ),VERBAL (kemampuan
dalam menangkap bicara dan orientasi keadaan,MOTORIK (kemampuan
menggerakan anggota badan (ektremitas ).Penilain ini digunakan untuk menilai
tingkat kesadaran seseorang .

Keadaan umum : di nyatakan keadaan baik jika pasien tidak mengalami

gangguan ABC (airway,breathing,circulation),dinyatakan sedang jika pasien
masih dapat berkomunikasi dengan baik namun terdapat kelemahan fisik dan
mengalami penurunan fungsi ABC ,sedangkan dinyatakan buruk jika pasien
mengalami gangguan kesadaran dan gangguan ABC yang berat ,

BB :berat badan yang dituliskan sesuai berat badan saat periksa .

TB : Tinggi badan diukur saat pasien datang periksa (jika memungkinkan
dilakukan pengukuran ).
GDS :diisi apabila dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu saat dilakukan
pemeriksaan .
Pemeriksaan head ti toe :dituliskan secara lengkap ,data yang ditemukan saat
pemeriksaan baik yang normal maupun abnormal ,

VITAL SIGN :diisikan hasil pemeriksaan yang meliputi tekanan darah ,suhu
badan ,jumlah respirasi dalam 1 menit serta jumlah denyut nadi dalam 1 menit
ASSESSMENT NYERI :memilih assement yang digunakan untuk menilai derajat
nyeri yang juga disesuaikan dengan usia pasien .
LOKASI :dapat menuliskan lokasi nyeri yang dirasakan pasien
LAMA NYERI/ONSITE : dituliskan lama nyeri yang dirasakan
SKALA NYERI :dituliskan skla nyeri yang dirasakan pasien dengan range 1
sampai dengan 10
0-3 : nyeri ringan
4-6 :nyeri sedang
7-9 :nyeri berat namun masih bisa dikontrol oleh pasie
10:nyeri berat yang tidak dapat dikontrol pasien .

AIRWAY
Diisi sesuai dengan kondisi kepatenan jalan nafas
1.Bersih :tidak ada sumbatan ,bicara normal
2.Slym :sumbatan dahak di mulut
3.Sumbatan parsial
- Snoring :sumbatan parsial,gurgling ( ada cairan dalam mulut seperti berkumur
kumur)
4. Sumbatan total

BREATHING
Diisi kondisi pernafasan yang berkaitan dengan perjalanan O2 ke jaringan yang
mencakup ventilasi .difusi dan perfusi
1.Nafas normal :frekwensi pernafasan dan penggunaan otot pernafasan tidak
ada gangguan
2.Wheezing:kondisi saluran udara meradanag ,sempit dan menghasilkan lendir
berlebih sehingga menyulitkan bernafas dan menimbulkan suara khas ( mengi))
3.Stidor: kondisi saluran akibat penyempitan atau terhalangnya sebagian
sehingga menimbulkan suara kasar setiap tarikan maupun hembusan nafas
,suara seperti mengorok atau mendengkur.
Retraction: kondisi otot otot interkosta tampak seperti membentuk sela iga
yang cukup dalam akibat dari otot interkosta yang bekerja lebih keras karena
sumbatan jalan nafas.

4,nasal Flaring: kondisi dimana lubang hidung melebar saat bernafas

(pernafasan cuping hidung )

- Tachipnoe :frekwensi nafas cepat

- Bradipnoe:frekwensi nafas lambat
- Cheyne stokes:pernafasan periodik dimana pernafasan tidak normal yang
ditandai dengan osilasi dari ventilasi selang apnea dan hiperapnea.
- Kusmaull :pernafasan yang cepat dan dalam
5. Apnoe :pernafasan yang tiba tiba berhenti selama 10 detik atau lebih

CIRCULATION
Diisi sistem sirkulasi oksigenasi dalam pendistribusian ke jaringan

CTR :diisi waktu yang dibutukan capilerry return yang dilakukan denga cara
memencet ujung jari dan diperhatikan pengembalian warna semula.

SPO2 : diisi saturasi oksigen ,untuk mengetahui kadar oksigen didalam darah
yang dapat dilakukan dengna menggunakan oximetri .
1, baik :kondisi kulit berwarna pink kemerahan karena kecukupan oksigenasi
dalam jaringan
2.pallor :keadaan kulit lebih putih dari biasanya karena kurangnya atau
keterlambatan distribusi oksigen ke jaringan
3,cyanotik : Keadaan kulit ke biru biruan dan akral dingin karena sangat
kurangnya kebutuhan oksigenasi dalam jaringan

PSIKOLOSOSIAL
KECEMASAN : diisi perasaan pasien menghadapi penyakit yang diderita
PSIKOLOGI : penilaian penampakan secara visual keadaan pasien saat
mengalami penyakit .

STATUS GIZI
IMT :ditentukan dengan penghitungan perbandingan BB dan TB yang akan
membantu menunjukkan lemak tubuh .

FUNGSIONAL
ADL :diisi keadaan pasien saat sakit ini dalam kebutuhan sehari hari terutama
kebutuhan primer .Mandiri dapat melakukan sendiri atau ketergantungan
dengan orang lain .

CACAT :diisi apakah nampak ada kecacatan fisik pada pasien

PROTESA :diisi alat bantu fungsional yang digunakan pasien untuk menunjang
fisiknya

ALAT BANTU : alat yang digunakan untuk mobilisasi pasien

TRIASE
KODE UGD: diisi sesuai dengan hasil skoring system WPSS yaitu pengukuran
yang mencaku tekanan darah ,frekwensi nadi,frekwensi pernafasan
,temperatur ,saturasi oksigen dan tingkat kesadaran berdasarAVPU (
alert,verbal,pain,unresponsive)
GD: kategori gawat darurat yaitu pasien dalam keadaan mengancam nyawa
bila tidak segera ditolong
GTD: kategori gawat tidak darurat yaitu pasien berada dalam kondisi gawat
namun tidak memerlukan tindakan darurat.
DTG: kategori darurat tidak gawat yaitu pasien tidak gawat namun
memerlukan tindakan medis untuk mencegah lebih gawat atau mencegah
kecacatan.
TGTD: tidak gawat tidak darurat yaitu pasien yang tidak memerlukan tindakan
kedokteran yang segera.

KECELAKAAN : diisi KLL yang berhub dengan lawan kecelakaan maupun tanpa
lawan

KASUS : diisi penyakit yang sekarang diderita termasuk penyakit baru atau
penyakit lama

PRIORITAS TRIAGE: diisi sesuai pengkajian triase yang mengacu pada panduan
triase
MERAH:diisi jika prioritas triase mengancam jiwa dengan respon time kurang
dari 5 menit dan masuk kategori PACS 1
KUNING:diisi jika prioritas triase tidak mengancam jiwa namun dibutuhkan
penanganan dengan respon time kurang dari 15 menit dan masuk dalam
kategori PACS 2 dan PACS 3
HIJAU:diisi jika prioritas triase tidak mengancam jiwa dan tidak terjadi kegawat
daruratan dengan penanganan respon time kurang dari 30 menit dan masuk
dalam kategori PACS 4
HITAM: diisi jika kondisi pasien tidak terjadi kegawat daruratan dan tidak
diperlukan penanganan kedokteran dan masuk kategori PACS 0

JENIS KASUS : diisi jenis kasus termasuk kasus trauma atau non trauma
TINDAK LANJUT
R,Resusitasi : diisi jika hasil triase PACS 1
R.Non Resusitasi : diisi hasil PACS 2 dan PACS 3
Klinik Umum 24 jam /hijau: diisi PACS 4
DOA (Death On Arrival ) : diisi PACS 0

CARA DATANG : diisi pasien datang sendiri atau diantar keluarga

RUJUKAN:diisi pasien merupakan rujukan dari Puskesmas,poliklinik

,pribadi,RS,dokter praktek ,paramedis,kasus polisi,non medis RSUIK

ASSESMENT RESIKO JATUH

Diisi sesuai dengan assesment resiko jatuh yang disesuaikan dengan umur
yaitu ,neunatus ,anak,dewasa dan geriatri (neonatus,humpy dumpy,morse
,geriatri)

DERAJAT RESIKO JATUH

Diisi nilai hasil assessment resiko jatuh tidak beresiko,resiko rendah atau resiko
tinggi

KESADARAN
Diisi tingkat kesadaran saat dilakukan triase
1,Sadar penuh :kondisi pasien dapat berbicara dan dapat menerima informasi
2,Respon suara : kondisi pasien merespon dengan suara saat dilakukan
rangsangan baik suara maupun rangsangan nyeri
3.respon nyeri :kondisi pasein merespons jika dilakukan rangsangan nyeri yang
kuat pada titik 2 rasa nyeri .(penekanan pada dahi ,penekanan dada
tengah,atau cubitan).
Delirium : kondisi pasien cenderung tidak fokus dan lebbih banyak tidur
4.Tidak sadar:pasien tidak dapat diajak komunikasi dan tidak dapat merespons
terhadap rangsangan apapun.

COVID 19
Diisi pasien saat periksa sedang mengalami atau tidak terjangkiti covid 19
dengan bukti hasil laboratorium yang masih berlaku.

CATATAN KHUSUS

PENGKAJIAN SPIRITUAL
WAJIB IBADAH : diisi kewajiban beribadah baligh atau belum baligh dengan
batasan umur laki laki 15 tahun dan wanita jika sudah menstruasi.

BIMBINGAN ROHANI: diisi saat sakit ini apakah ada hambatan thaharoh dan
sholat

THAHAROH:diisi selama sakit untuk bersuci dengan cara wudhu atau tayamum

ROHANIAWAN:diisi selama sakit apakah perlu pendampingan dari petugas

kerokhanian
SHOLAT: diisi selam sakit sakit untuk memunaikan ibadah sholat dengan cara
berdiri .duduk atau berbaring

EDUKASI
KEBUTUHAN EDUKASI :diisi kebutuhan pendidikan sesuai dengan hasil
pengkajian triase yang berhubungan dengan keluhan pasien

PENERIMAAN EDUKASI: diisi nama baik pasien maupun keluarga yang

menerima informasi pendidkan kesehatan

PENUNDAAN PELAYANAN
TUNDA PELAYANAN:diisi jenis penundaan pelayanan yang diprogramkan

ALASAN PENUNDAAN: diisi kendala yang menyebabkan terjadi penundaan

pelayanan

ALTERNATIF PENUNDAAN: diisi solusi dan pemecahan masalah penundaan

pelayanan yang dapat dilakukan RS

MASALAH KEPERAWATAN : diisi masalah keperawatan yang didapat dari hasil

pengkajian yang berbasis ilmu (SDKI SLKI ,SIKI dan nanda nic noc )

PERAWAT PENGKAJI: diisi perawat triase yang bertanggungjawab dalam

pengisian data triase
TINDAKAN:diisi tindakan yang dilakukan baik tindakan kedokteran maupun
tindakan keperawatan yang dilakukan di UGD selama perawatan di IGD

HAPUS : menu untuk menghapus semua yang sudah ditulis yang sudah
tersimpan
BATAL: menu untuk membatalkan isi tulisan saat data belum tersimpan
SIMPAN:menu untuk menyimpan data yang sudah dituliskan dalam RME
CETAK ULANG: menu untuk mencetak hasil pengkajian
TAMBAH BILLING:pembuatan billing tambahan pasien sesuai tndakan yang
dilakukan di UGD