Soal

Dokter Lisa dan Ners Sitta bekerja di rumah sakit (RS) swasta tipe B. Di era COVID-19 ini,
mereka cukup beruntung karena manajemen RS cukup sigap dalam antisipasi, bahkan
menargetkan “nol penularan staf RS” sebagai salah satu Key Performance Indicator (KPI)
RS. Dokter dan perawat wajib mengenakan APD level 2 saat berhadapan dengan pasien di
poliklinik dan IGD. Bahkan tersiar kabar, RS sedang dalam proses pengadaan portable
isolation chamber bertekanan negatif sebagai persiapan jika ada pasien COVID-19 yang akan
dirawat di RS tersebut.

Pagi ini, mereka berdinas di IGD RS. Satu saat, datang lima pasien dalam selang waktu yang
bersamaan. Jika dilihat dari waktu yang tertera di berkas pendaftaran, yang hanya selisih
sekitar 2 menit: Pasien pertama seorang perempuan usia 36 tahun dengan keluhan sesak
napas; Pasien kedua laki-laki 27 tahun dengan keluhan lemas pasca diare; Pasien ketiga
laki-laki usia 54 tahun jatuh dari genting rumah saat memperbaiki antena, sekilas dr. Lisa
melihat adanya deformitas pada tungkai bawah dan lengan atas kiri; Pasien keempat
perempuan, 24 tahun, diketahui merupakan pasien tetap RS dengan diagnosis otoimun, ia
datang dengan keluhan demam dan sakit kepala hebat; Pasien kelima perempuan usia 70
tahun, dengan penurunan kesadaran. Tampak Ners Sitta membagikan masker pada pasien dan
penunggu karena yang mengenakan masker saat datang hanya pasien nomor 3 dan 4. Dokter
Lisa menetapkan prioritas mana yang akan ia datangi lebih dulu dari kelima pasien tersebut.

Saat hendak menuju pasien, tiba-tiba terdengar teriakan panik minta tolong seorang Ibu yang
datang tergopoh-gopoh membawa anaknya. Dari pengamatan cepat, Dokter Lisa melihat anak
laki- laki itu sudah tidak bernapas. "Jangan-jangan DoA", pikirnya.

1. Bagaimana prosedur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang perlu

diterapkan Dokter Lisa dan Ners Sita pada kasus di atas? APD apa sajakah yang
harus dikenakan?
2. Tentang triase dan skrining:
  Bagaimana Dokter Lisa dapat melakukan skrining dan triase (termasuk
kebutuhan tata laksana kegawatdaruratan) harus dilakukan pada pasien-pasien
IGD dalam kasus di atas?
 Anamnesis dan pemeriksaan fisis apa saja yang harus dikerjakan untuk
masing-masing pasien?
 Pemeriksaan lanjutan apa sajakah yang diperlukan untuk masing- masing
pasien?
 Bagaimana urutan prioritas kelima pasien tersebut?
3. Bagaimana tata laksana pasien DoA pada kasus di atas?

Jawaban

1. Prosedur PPI
Sesuai pedoman WHO tentang Penanganan Severe Acute Respiratory Infections (SARI)
terdapat beberapa hal prinsip yang perlu diperhatikan, yaitu:
 Saat menatalaksana pasien di rumah sakit atau fasilitas kesehatan, seluruh standar
kehati-hatian termasuk hand hygiene harus diterapkan dengan konsisten.
 Saat menatalaksana pasien dengan infeksi saluran napas akut, perlu diterapkan prosedur
kewaspadaan terhadap droplet.
 Saat menatalaksana pasien dengan infeksi saluran napas akut dan berat (Severe Acute
Respiratory Infection) yang mungkin menderita flu burung, MERS-CoV, COVID-19 dan
infeksi virus baru lainnya, perlu ditambahkan prosedur kewaspadaan terhadap
kontak. 

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam PPI COVID-19 adalah sebagai berikut:
 Instruksi untuk pasien
1. Berikan kepada pasien dengan kecurigaan COVID-19 masker medis dan arahkan pasien
ke lokasi/area terpisah atau ruang isolasi
2. Beri jarak kurang lebih 1 meter antar pasien-pasien dengan kecurigaan COVID-19
3. Instruksikan pasien untuk menutup hidung dan mulut saat bersin atau batuk
menggunakan tissue atau siku bagian dalam, dan instruksikan pasien untuk mencuci
tangan setelah kontak dengan sekret dari saluran napas

 Prosedur kewaspadaan terhadap droplet; bertujuan mencegah transmisi droplet

ukuran besar dari virus

1. Menggunakan masker medis bila bekerja dalam jarak 1 meter dari pasien.
2. Tempatkan pasien di ruang-ruang terpisah, atau kelompokkan mereka yang memiliki
diagnosis etiologi yang sama.
3. Bila diagnosis etiologi tidak memungkinkan, Kelompokkan pasien sesuai dengan
diagnosis klinis dan berdasarkan pertimbangan faktor risiko dalam ruangan dengan
separasi.
4. Saat menatalaksana pasien dengan jarak dekat, gunakan face
mask atau goggles  mengingat cipratan sekret dapat terjadi. 
5. Batasi pergerakan pasien dalam fasilitas pelayanan kesehatan dan pastikan pasien
menggunakan masker medis saat di luar ruang perawatan. 

 Prosedur kewaspadaan terhadap kontak; bertujuan mencegah transmisi langsung

atau tidak langsung dari kontak dengan permukaan atau alat yang terkontaminasi.

1. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD: masker medis, pelindung mata, sarung tangan
dan gown) saat memasuki ruangan, lepas APD saat keluar ruangan, dan praktikkan hand
hygiene setelah pelepasan APD.
2. Bila memungkinkan, gunakan perlengkapan seperti stetoskop, cuffs pengukur tekanan
darah, termometer dll yang disposable atau bersifat dedicated untuk pasien tersebut. Jika
terpaksa perlengkapan itu digunakan bersama pasien lain, bersihkan dan lakukan
disinfeksi sebelum penggunaan ke pasien lain. 
3. Pastikan tenaga kesehatan tidak menyentuh mata, hidung atau mulut dengan tangan
telanjang atau sarung tangan yang sudah terkontaminasi.
4. Hindari mencemari permukaan lingkungan yang tidak terkait langsung dengan tata
laksana pasien (contoh: pegangan pintu, saklar lampu).
5. Hindari pergerakan pasien yang tidak perlu.
6. Selalu terapkan hand hygiene. 
 Prosedur kewaspadaan saat melakukan Aerosol Generating Procedure (AGP)
1. Yakinkan bahwa tenaga kessehatan yang melakukan AGP (contoh: open suctioning of
respiratory tract, intubasi, bronkoskopi, resusitasi jantung paru) menggunakan APD yang
tepat termasuk sarung tangan, long-sleeved gowns, pelindung mata, dan fit-tested
particulate respirators (N95 or equivalent, or higher level of protection). 
2. Bila memungkinkan, gunakan ruangan tersendiri dengan ventilasi adekuat saat
melakukan prosedur AGP, aatau  ruangan bertekanan negatif dengan minimum of 12
pertukaran udara/jam atau setidaknya 160 L/detik/pasien dalam fasilitas dengan ventilasi
netral. 
3. Hindari kehadiran individu yang tidak diperlukan dalam ruangan tersebut. 
4. Perawatan pasien dengan ventilator juga perlu dilakukan dalam ruangan bertekanan
negatif. 

APD yang wajib dipakai oleh Dokter Lisa dan Ners Sita adalah APD Level 1 yang
terdiri dari penutup kepala, masker bedah, Handscoen, Apron/Gown, alas kaki.

2. Skrining dan Triase

Ketika pasien baru datang, maka dilakukan pemeriksan singkat untuk
mengkategorikan apakah pasien tergolong ke dalam katagori triase merah, kuning,
atau hijau. Hal ini dilakukan melalui pemeriksaan ABCD dan tanda tanda vital.
Anamnesis yang perlu dilakukan pada setiap pasien:
- Pasien 1 → wanita 36 thn dengan keluhan sesak napas : tanyakan karakteristik
sesak napas seperti apa, apakah sesak terus menerus atau di waktu tertentu,
apakah sesak dipengaruhi oleh aktivitas, apakah sesak dipengaruhi posisi,
apakah ada yang memicu terjadinya sesak, apakah ada suara napas tambahan
seperti ngik-ngik, tanyakan keluhan penyerta lainnya, apakah ada batuk
(berdahak/kering), pilek, demam, lemas badan, nyeri otot, nyeri kepala, sakit
tenggorokan, ataupun keluhan sistem lainnya seperti diare, nyeri perut. Onset
sesak sejak kapan dan kronologi penyakit/gejala seperti apa, apakah sudah ada
obat yang dikonsumsi. Tanyakan Riwayat penyakit dahulu seperti riwayat
asma, tbc, alergi dan penyakit lainnya, Riwayat Penyakit Keluarga adakah
keluarga yang memiliki keluhan serupa, Riwayat Personal dan sosial, apakah
ada yg mengalami keluhan serupa atau penyakit tertentu seperti covid 19 di
lingkungan sekitar, riwayat kontak serta riwayat bepergian.
- Pasien 2 → Laki-laki 27 tahun lemas pasca diare : tanyakan keluhan lemas
sejak kapan. Singkirkan diagnosis banding kelemahan satu sisi. Keluhan
 penyerta lainnya diare sejak kapan, frekuensi diare, konsistensi, banyaknya,
bau, apakah disertai darah ataupun lendir, produksi urin dalam sehari, makan
minum ? Demam, nyeri perut ? keluhan lainnya seperti batuk, pilek, malaise ?
apakah sudah diberi obat ?, tanyakan RPD, RPK, Riwayat personal sosial,
makanan yang sebelumnya di konsumsi, riwayat keluhan serupa di
lingkungan, kontak dengan pasien covid ?, riwayat bepergian ?
- Pasien 3 → laki-laki 54 tahun jatuh dari genting rumah saat memperbaiki
antena: tanyakan mekanisme trauma dan keluhan lain seperti sakit kepala,
penurunan kesadaran, muntah menyemprot, kelemahan pada anggota gerak,
ada keluhan tidak bisa menahan BAB dan BAK? sesak napas ? nyeri dada ?
nyeri perut ? BAK berdarah ? perdarahan ? nyeri atau kesulitan menggerakan
salah satu anggota gerak ? tindakan yang sudah dilakukan? RPD, RPK,
Riwayat personal dan social.
- Pasien 4 → Perempuan dengan autoimun dan keluhan demam dan sakit kepala
hebat: tanyakan demam sudah berapa lama, karakteristik demam seperti apa
(terus menerus, atau hanya waktu tertentu saja?) nyeri kepala seperti apa
berdenyut ? seperti di ikat ? berputar ? posisi hanya satu sisi, belakang?
Frontal ? atau keseluruhan ? keluhan penyerta lainnya seperti nyeri sendi,
muncul rash, mual muntah, batuk pilek, sesak napas, lemas, diare ? obat yang
sudah dikonsumsi ? RPD, RPK, RPSos ?
- Pasien 5 → perempuan 70 tahun dengan penuruan kesadaran : Tanyakan
penurunan kesadaran sudah berapa lama, karakteristiknya mendadak atau
perlahan lahan, riwayat trauma kepala ? nyeri kepala ? muntah sebelumnya ?
adakah bicara meracau sebelumnya ? kelemahan anggota gerak sesisi ? bicara
pelo ? riwayat sesak napas sebelumnya ? demam ? kejang ? apakah sudah
diobati ? Riwayat Penyakit Dahulu (DM, HT, Stroke, Gagal Ginjal, penyakit
jantung, Riwayat penyakit paru), obat obatan yang dikonsumsi. Riwayat
Penyakit Keluarga, Riwayat Personal dan social.
Pemeriksaan Fisik : dilakukan pemeriksaan fisik head to toe pada semua
pasien, pada pasien ketiga dilakukan pemeriksaan status lokalis pada tungkai
bawah dan lengan atas kiri, pada pasien kelima dilakukan pemeriksaan status
 neurologis lengkap
Pemeriksaan Lanjutan :
Pasien 1 : Darah lengkap, hitung jenis leukosit, LED, CRP, AGD, RT-PCR Covid-
19, Ro Thorax.
Pasien 2 : Darah lengkap, hitung jenis leucosit, GDS, Elektrolit, Ur, Cr, analisa
feses
Pasien 3 : Darah lengkap, Ro Regio cruris AP Lateral, Ro region bracii sinistra AP
Lateral, PT dan APTT
Pasien 4 : Darah lengkap, Ur, Cr, SGOT, SGPT, UL.
Pasien 5 : Darah Lengkap, SGOT/PT, Ur, Cr, GDS, Profil lipid, EKG, Ro Thorax,
CT Scan
Prioritas pasien :
1. Pasien kelima dengan penurunan kesadaran (Merah)
2. Pasien pertama dengan sesak napas (Merah)
3. Pasien ketiga dengan kasus jatuh dari genting dengan deformitas lengan atas dan tungkai
bawah (Merah)
4. Pasien keempat dengan demam dan sakit kepala berat disertai riwayat penyakit otoimun
(Merah)
5. Pasien ketiga dengan lemas pasca diare (Kuning)
3. Tatalaksana pasien DoA :
Tanyakan pada keluarga riwayat penyakit anaknya sebelumnya, apakah terdapat
kecurigaan kearah COVID-19, jika iya maka mengikuti protokol tatalaksana DoA Covid-19 :

 Jenazah dari luar RS yang memiliki riwayat suspek atau probabel, termasuk pasien
DOA (Death on Arrival)  yang dirujuk dari rumah sakit lain harus dilakukan
prosedur pemindahan dan penjemputan jenazah sebagai berikut:
 Tindakan swab nasofaring atau pengambilan sampel lainnya dilakukan oleh petugas
yang ditunjuk di ruang perawatan sebelum jenazah dijemput oleh petugas kamar
jenazah
 Jenazah ditutup/disumpal lubang hidung dan mulut menggunakan kapas, hingga
dipastikan tidak ada cairan yang keluar
 Bila ada luka akibat tindakan rnedis, maka dilakukan penutupan dengan plester
kedap air
 Petugas kamar jenazah yang akan menjemput jenazah, membawa:
1. Alat pelindung diri (APD) berupa: masker surgikal, goggle/kaca mata pelindung,
apron plastik, dan sarung tangan/hand scoon non-steril.
2. Kantong jenazah. Bila tidak tersedia kantong jenazah, disiapkan plastik
pembungkus.
3. Brankar jenazah dengan tutup yang dapat dikunci.
 Sebelum petugas memindahkan jenazah dari tempat tidur perawatan ke brankar
jenazah, dipastikan bahwa lubang hidung dan mulut sudah tertutup serta Iuka-Iuka
akibat tindakan medis sudah tertutup plester kedap air, lalu dimasukkan ke dalam
kantong jenazah atau dibungkus dengan plastik pernbungkus. Kantong jenazah harus
tertutup sempurna
 Setelah itu jenazah dapat dipindahkan ke brankar jenazah, lalu brankar ditutup dan
dikunci rapat.
 Semua APD yang digunakan selama proses pemindahan jenazah dibuka dan dibuang
di ruang perawatan
 Jenazah dipindahkan ke kamar jenazah selama perjalanan, petugas tetap
menggunakan masker surgikal
 Surat keterangan kematian atau sertifikat medis penyebab kematian dibuat oleh
dokter yang merawat dengan melingkari jenis penyakit penyebab kematian sebagai
penyakit menular
 Jenazah hanya dipindahkan dari brankar jenazah ke meja pemulasaraan jenazah di
kamar jenazah oleh petugas yang menggunakan APD lengkap