Petunjuk Tehnis Pengkajian Kebidanan

I. IDENTIFIKASI :
A. Identifikasi Klien
1. Nama / umur, pendidikan, agama, nama suami, pekerjaan suami dan alamat lengkap
diisi sesuai dengan data didapat dari pasien itu sendiri atau keluarga pasien
2. Tanggal Masuk Rumah Sakit, nomor rekam medik, dokter, diisi sesuai dengan data nyang
didapatkan.
3. Diagnosa medis, Berikan tanda di isi sesuai dengan pilihan : ANC (Antenatal care ),INC
( Intra natal care ), Post natal.
4. Ruangan, diisi sesuai dengan data yang di dapatkan.
5. Rujukan: Berikan tanda di isi sesuai dengan pilihan : Puskesmas, klinik bersalin, RS,
Bidan, dukun atau datang sendiri sesuai dengan asal rujukan pasien.
II. ANAMNESA :
1.

Data Subjektif : Data yang didapatkan dari pasien (keluhan pasien) atau keluarga pasien

2.

Data Objektif : Data yang didapatkan dari hasil pemeriksaan pada pasien.
Keadaan Umum : kondisi pasien yang dilihat saat pertama kali pertemuan
Keadaan Emosional : Diisi sesuai dengan keadaan kejiwaan ibu pada saat pengkajian.
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : Hasil dari pengukuran tekanan darah.

Anak

Dewasa : Sistole : 110 130. Diastole : 70 90.

Suhu : Data hasil dari pengukuran suhu tubuh. Normalnya suhu tubuh :

: Sistole : 86 110. Diastole : 54 60

Anak / Dewasa : 36,6 37,5 0C

Nadi : Catat berapa kali atau menit nadi berdenyut dan pilih kuat atau lemah.

Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan
jantung. Setiap kali bilik kiri jantung menegang untuk menyemprotkan darah ke aorta
yang sudah penuh, maka dinding arteria sistem peredaran darah mengembang atau
mengembung untuk mengimbangi bertambahnya tekanan. Mengembangnya aorta
menghasilkan gelombang didinding aorta yang akan menimbulkan dorongan atau
denyutan.
Nilai normal frekuensi nadi :
Bayi baru lahir 1 tahun : 115 140 x/menit

1 14 tahun
d. 15 18 tahun keatas

: 85 110 x/menit
: 80 82 x/lengan sesuai dengan hasil pemeriksaan.

e. Berat badan sebelum hamil : diisi sesuai dengan keterangan pasien

f.

Berat badan Sekarang : diisi berapa kg berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Wajah : Berikan tanda di isi sesuai dengan pilihan : edema, konjungtiva, sklera
2. Mulut dan Gigi : Berikan tanda di isi sesuai dengan pilihan : Kebersihan dan caries.
3. Leher : Berikan tanda di isi sesuai dengan pilihan : pemeriksaan kelenjar tiroid,
peningkatan vena jugularis
4. Dada :

Jantung :irama jantung,frekuensi jantung,suara jantung,1 dan 2,suara jantung

tambahan:diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.

Paru-paru :irama pernafasan,dan frekuensi nafas :diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan

payudara : bentuk payudara, puting susu, hiperpigmentasi, kolostrum, kebersihan, diisi

sesuai dengan hasil pemeriksaan

Abdomen : tinggi fundus uteri, besar perut sesuai dengan usia kehamilan, bekas luka
operasi, gravidarum striae, diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan

Auskultasi: DJJ: Diisi dengan cara menghitung dalam 1 menit menggunakan Doppler atau
dengan Vetoskop; frekuensi dan irama, tempat terdengar DJJ (puka atau puki dari
pemeriksaan Leopold)

5. Palpasi Uterus :
-

Tinggi fundus uteri : diisi sesuai dengan hasil palpasi dan berapa jari dibawah PX

Letak: diisi berdasarkan pemeriksaan palpasi (puka-puki)

Posisi : diisi sesuai dengan posisi janin pada waktu diperiksa.

Tafsiran berat janin : diisi berapa gr tafsiran berat janin sesuai dengan hasil pemeriksaan
(perhitungan)
BBJ = ( MD 12 ) x 155.
Ket :
BBJ = Berat badan janin
MD = M.C.Donald.
12 = Hod3 Kepala.
155 = Stndar tinggi badan wanita Indonesia.

Kontraksi, mulai kontraksi, interval, frekuaensi, kekuatan : diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan

6. Genitalia :
Vulva dan perineum : varises, luka, kemerahan, nyeri, kebersihan, bekas luka / luka parut :
diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Pengeluaran pervaginam : ketuban (waktu pecah, warna, jumlahnya, bau), Darah
(karakteristik, jumlah) ; diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
7. Extremitas : edema tangan / jari, edema kaki, varises tungkai, refleks patela, refleks
brachial : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium, USG dan lain-lain : bila dilakukan pemeriksaan diisi sesuai dengan
hasil pemeriksaan tersebut.
A. ANTENATAL

TTV (TD, Pols, RR, Temp)

: Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh

bidan / dokter

Riwayat Kehamilan Sekarang : Diisi sesuai keterangan yang di di dapat dari pasien

HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari
pasien (tanggal berapa, bulan berapa, tahun berapa).

Usia kehamilan : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan leopold yang dilakukan oleh bidan/
dokter
4 minggu : Letak kehamilan belum teraba pada saat palpasi
8 minggu : Letak kehamilan dibelakang simfisis pada saat palpasi
12 minggu : Letak kehamilan 1-2 jari diatas simfisis
16 minggu : Letak kehamilan di pertengahan antara simfisis pusat
20 minggu : Letak kehamilan 2-3 jari dibawah pusat
24 minggu : Letak kehamilan kira-kira setinggi pusat
28 minggu : Letak kehamilan 2-3 jari diatas pusat
32 minggu : Letak kehamilan antara pertengahan pusat Procesus Xyphoideus
36 minggu : Letak kehamilan 3 jari dibawah Procesus Xyphoideus atau sampai setinggi
Procesus Xyphoideus
40 minggu : Letak kehamilan antara pertengahan pusat Procesus Xyphoideus tetapi melebar
kesamping

ANC : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, apakah pasien memeriksakan
kehamilannya secara teratur atau tidak teratur.

Frekuensi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien (berapa kali pasien
memeriksakan kehamilannya kebidan / dokter)

Riwayat Imunisasi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien (kapan atau
usia kehamilan keberapa pasien melakukan imunisasi)

Tinggi Fundus Uteri : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan /
dokter
4 minggu : Letak kehamilan belum teraba pada saat palpasi
8 minggu : Letak kehamilan dibelakang simfisis pada saat palpasi
12 minggu : Letak kehamilan 1-2 jari diatas simfisis
16 minggu : Letak kehamilan di pertengahan antara simfisis pusat
20 minggu : Letak kehamilan 2-3 jari dibawah pusat
24 minggu : Letak kehamilan kira-kira setinggi pusat
28 minggu : Letak kehamilan 2-3 jari diatas pusat
32 minggu : Letak kehamilan antara pertengahan pusat Procesus Xyphoideus
36 minggu : Letak kehamilan 3 jari dibawah Procesus Xyphoideus atau sampai setinggi
Procesus Xyphoideus
40 minggu : Letak kehamilan antara pertengahan pusat Procesus Xyphoideus tetapi melebar
kesamping

Tafsiran Fartus : Dapat diisi bila HPHT sudah diketahui, dengan menggunakan rumus
Naegele
TTP : Hari +7, Bulan -3, Tahun +1

Pemakaian obat-obatan selama kehamilan : Diisi sesuai dengan keterangan yang

didapatkan dari pasien apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan.

Jenis obat yang dikomsumsi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapatkan dari pasien
jenis-jenis obat yang pernah dikonsumsi selama kehamilan

Keluhan selama kehamilan : Diisi sesuai dengan keterangan / keluhan yang didapat dari
pasien

B. INTRANATAL

No : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, untuk mengetahui jumlah anakanak pasien

Umur / jenis kelamin : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, untuk
mengetahui jarak antara kehamilan anak yang satu dengan anak yang berikutnya

Usia kehamilan : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, untuk mengetahui
apakah pada saat melahirkan usia kehamilan cukup bulan atau prematur.

Jenis persalinan : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan / dokter, untuk mengetahui apakah pasien melahirkan
secara normal, caesar atau vakum.

Tempat persalinan : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, untuk
mengetahui apakah pasien melahirkan di RS, klinik, bidan atau dukun.

Komplikasi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien dan keluarga
Ibu : Apakah selama kehamilan atau setelah melahirkan pernah mengalami komplikasi seperti
hiperemesis gravidarum, kelainan letak janin, kehamilan ganda, hemorage post partum.
Bayi : apakah setelah bayi lahir terdapat komplikasi setelah dilahirkan (asfiksia neonatorum,
dll)

Penolong : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien dan keluarga, apakah saat
melahirkan ditolong oleh bidan, dokter atau dukun.

Bayi : Diisi sesuai dengan keterangan dari hasil observasi pada bayi pada saat setelah lahir
PB / BB : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan pada saat bayi
lahir.
Kondisi : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan APGAR SCORE yang dilakukan oleh bidan
pada saat bayi lahir.

Nifas : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien dan keluarga
ASI : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien ASI nya keluar lancar atau
tidak
Kondisi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien apakah pada waktu masa
nifas kondisi ibu baik atau tidak.

TTV (TD, Pols, RR, Temp) : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
bidan / dokter

Riwayat kehamilan yang lalu : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien

Riwayat alergi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, apakah pasien
mempunyai riwayat alergi sebelumnya

Jenis alergi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, apakah pasien
mempunyai alergi obat-obatan atau pun alergi makanan.

Riwayat operasi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, apakah pasien
pernah mengalami operasi sebelumnya

Jenis operasi : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien, apakah pasien
pernah mengalami operasi caesar, dll

Pengalaman melahirkan sebelumnya : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari
pasien tentang pengalaman pasien waktu melahirkan sebelumnya.

Auskultasi : melakukan pemeriksaan dengan cara mendengarkan hasil pemeriksaan

DJJ : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pengukuran DJJ dengan menggunakan Dopler,
monoscope, dll, apakah DJJnya ada atau tidak ada

Frekuensi : Diisi sesuai hasil pemeriksaan apakah teratur atau tidak teraturnya DJJ dan
berapa kali permenit

Irama : Diisi sesuai hasil pemeriksaan apakah teratur atau tidak teraturnya DJJ dan apakah
bunyinya kuat atau lemah

Tempat : Diisi sesuai dengan pemeriksaan Leopold, dimana letak punggung kanan atau kiri
pasien.

Laporan kala II

Pemeriksaan dalam

Pukul : Diisi sesuai dengan pukul berapa tindakan pemeriksaan dalam dilakukan

Oleh : Diisi sesuai dengan siapa yang melakukan pemeriksaan dalam

Pembukaan : Diisi sesuai hasil pemeriksan dalam

Posisi servik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dalam, apakah hasilnya posterior atau
anterior

Persentasi janin : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dalam, apakah hasilnya bagian
bawah kepala atau bokong

Posisi janin : diisi sesuai dengan pemeriksaan dalam.

Status selaput ketuban : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dalam, apakah ketuban
masih utuh atau sudah pecah

Laporan kala III

Waktu kala III dimulai : Diisi sesuai dengan waktu untuk pelepasan plasenta

Tanda-tanda lepas plasenta : Diisi sesuai dengan pemeriksaan, apakah bentuk uterus
bundar, tali pusat memanjang, terjadi perdarahan dan naiknya fundus uteri.

Tipe kelahiran plasenta : Berikan tanda , apakah tanda kelahiran plasenta : spontan,
manual

Kondisi plasenta : Berikan tanda ,apakah kondisi plasenta : normal, katiledon, abnormal,
selaput ketuban

C. POST NATAL

Laporan kala IV

TTV (TD, Pols, RR, Temp) : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
bidan / dokter

Tinggi Fundus Uteri : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan /
dokter

Pengeluaran pervaginam : Diisi sesuai dengan berapa banyak darah yang keluar setelah 2
jam post partum

Jumlah : Diisi sesuai dengan hasil observasi seberapa banyak jumlah darah yang keluar
( dalam satuan cc) setelah 2 jam post partum.

Karakteristik perdarahan : Diisi sesuai dengan hasil observasi dan keterangan yang didapat
dari pasien apakah darah yang keluar jenisnya encer atau padat.

Jenis Lochea : Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam
masa nifas
Jenis lochea terdiri dari :
1. Rubra : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban dan mekonium selama 2 hari pasca
persalinan
2. Sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan
3. Serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan
4. Alba : cairan putih setelah 2 minggu. Purulenta ( bila yangcairan yang keluar nanah/ tanda
infeksi) biasanya bau bususk

Warna : Berikan tanda , apakah warna Lochea : merah segar, merah tua, kuning

Sifat pengeluaran : Berikan tanda , apakah sifat pengeluaran : menetes, merembes,

memancar.

Bau : Berikan tanda , apakah terdapat bau : amis, busuk.

Keluhan : Diisi sesuai dengan keterangan yang didapat dari pasien.

D. THERAPY : Diisi sesuai dengan instruksi dokter

E. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

No : Diisi sesuai dengan urutan prioritas masalah (masalah yang paling mengancam)

Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal berapa masalah muncul

Prioritas masalah : Diisi sesuai dengan urutan masalah yang mengancam jiwa

Paraf : Diisi sesuai dengan siapa yang melakukan pengkajian